各区医疗保障局、财政局、卫生健康委，有关单位：

为贯彻落实2021年国务院和本市《政府工作报告》关于推进门诊费用跨省直接结算的部署，进一步推动解决人民群众在跨省异地就医结算中的“急难愁盼”问题，按照《国家医保局办公室 财政部办公厅关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》（医保办函〔2021〕4号）和《市医保局关于印发<异地就医门诊联网集中攻坚专项行动实施方案>的通知》（津医保局发〔2021〕39号），在加快推进普通门诊医疗费用跨省直接结算基础上，决定开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作，现就有关事项通知如下：

一、试点目标

2021年9月，启动门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作。2021年底前，各行政区至少选择1家定点医疗机构开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点，可以提供高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等五个门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算。加快推进本市试点工作，着力解决试点期间的各类问题，形成可复制可推广的经验并逐步扩大试点范围，优化管理服务。

二、试点范围

我市的试点人群范围、参与试点工作的定点医疗机构范围、门诊慢特病病种名称和代码（见附件）等，按照国家及我市有关规定执行。

遵循自愿申请、公平公开原则，经定点医疗机构主动申报，由各区医保局会同区卫生健康委提出意见，市医保中心合理确定全市首批参与试点工作的定点医疗机构名单。各区参与试点工作的定点医疗机构，应符合国家医保局要求，诊疗水平高、管理规范，已完成相关医疗保障业务编码贯标工作，并可配合做好系统改造和联调测试工作。各区符合试点工作要求的定点医疗机构均可参与试点工作，未列入试点名单的，可在启动试运行后逐步纳入试点范围。

三、试点政策和工作措施

（一）明确试点政策。门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算时，使用全国统一的门诊慢特病病种代码及病种名称，暂按项目付费方式进行结算，执行就医地的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地的医疗保障基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关规定。

就医地有相应门诊慢特病病种限定支付范围的，执行就医地支付范围；没有相应门诊慢特病病种的，定点医疗机构及接诊医师要遵循相关病种诊疗规范及用药规定合理诊疗。参保人员同时享受多个门诊慢特病待遇的，由参保地根据本地规定确定待遇计算规则。

（二）明确结算规则。定点医疗机构在为具备门诊慢特病待遇资格的异地参保人员提供跨省直接结算服务时，应专病专治，合理用药，将门诊慢特病相关治疗费用分病种单独结算。就医地按照本地支付范围和规定对每条费用明细进行费用分割后，连同参保人员门诊慢特病病种代码传输给参保地。参保地按规定计算参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医疗机构。

同时发生的与门诊慢特病治疗无关的其他医疗费用按普通门诊费用分开结算。有条件的定点医疗机构结算成功后在票据、清单等凭证上显示本次结算医疗费用类别（普通门诊或门诊慢特病）。

（三）做好系统建设。持续推进做好全国统一的医保信息平台落地应用工作，按照《跨省异地就医管理子系统接口规范（V2.0）》的要求，实现门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算。市医保经办机构应指导定点医疗机构加快信息系统升级改造，做好本地门诊慢特病病种代码比对和兼容工作，保障试点工作平稳运行。市医保信息化部门应做好异地就医门诊慢特病网络支持，安排专人处理系统问题，进一步规范信息系统报错提示信息，准确描述错误原因，做到简明扼要、通俗易懂；停机维护期间，需在系统接口中返回停机信息，便于参保人和联网定点医疗机构及时了解相关信息。

（四）加强就医地监管。就医地经办机构负责医保管理和服务，将异地就医人员纳入本地统一管理，完善定点医疗机构医保协议，指导就医地定点医疗机构做好门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务。落实就医地监管职责，创新监管手段，引导定点医疗机构规范诊疗行为，严厉打击医保欺诈骗保行为，防范基金风险。

（五）做好资金预付和清算。门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算医疗保障基金支付部分实行先预付后清算。预付金原则上来源于参保地医疗保险基金。门诊慢特病相关治疗费用中应由医疗保障基金支付部分，参照跨省异地就医住院医疗费用直接结算管理流程统一预付和清算。

（六）推进京津冀门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算。在国家推进高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异等5个门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算的基础上，加强京津冀区域协作，探索将更多门诊慢特病相关治疗费用纳入跨省直接结算，提供高效便捷的政务服务。

四、试点安排

（一）确定试点范围（9月30日前）。市医保局会同市医保经办机构组织开展试点申报工作，指导各区医保局、卫生健康委，合理确定参与试点工作的定点医疗机构名单和门诊慢特病病种范围。

（二）制定试点政策（10月31日前）。根据国家有关文件精神，制定我市试点政策措施，明确试点目标、工作措施、进度安排、信息系统建设等内容，稳妥有序推进试点工作。

（三）完成系统改造（10月31日前）。在我市新医保信息化平台上线后，市医保经办机构指导参与试点工作的定点医疗机构完成信息系统升级改造，做好本地门诊慢特病病种代码比对和兼容工作，保障试点工作平稳运行。

（四）启动试点运行（按照国家统一部署要求推进）。9月30日前将试点地区和试点定点医疗机构名单向国家医保局报送，11月15日前提交试点地区门诊慢特病医保政策和接入申请，按照国家统一部署要求启动试运行，做好政策宣传和业务培训，及时回应群众关切，合理引导社会预期。

五、工作要求

（一）强化思想认识和组织领导。推动门诊费用跨省直接结算是今年国务院和我市《政府工作报告》明确提出的重要工作，各区、各部门要深刻认识到做好此项工作事关长远、意义重大，务必提高认识，加强领导，层层分解，压实责任，将此作为本部门重点工作任务抓紧、抓实，不折不扣地完成任务。各区、各部门要切实提高政治站位，扎实有力抓好落实，在加快推进普通门诊医疗费用跨省直接结算基础上，将门诊慢特病费用跨省直接结算作为“为群众办实事”的重点举措，确保试点工作取得实效。

（二）稳妥有序推进试点工作。市医保经办机构要按照国家及我市政策规定，抓紧推进门诊慢特病相关治疗费用直接结算试点工作，制定工作计划，建立工作台账，明确时间节点，压紧压实责任，严格按照时间要求向国家医保局报送名单及测试报告，稳妥有序推进试点工作，在全市范围形成可复制可推广的经验并逐步扩大试点范围。各区医保局要会同医保分中心加强业务培训，指导定点医疗机构做好异地参保人员的管理服务，同时，做好政策宣传解读，及时回应群众关切，合理引导社会预期。

试点实施过程中，遇有重大问题，请及时向市医保局、财政局、卫生健康委报告。

附件：门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点病种代码表

市医保局           市财政局           市卫生健康委

2021年10月9日