各区卫生健康委,申康医院发展中心、有关大学、中福会:

为进一步完善家庭医生签约服务制度，提高服务质量，满足居民多样化健康需求，根据国家关于推进家庭医生签约服务高质量发展相关要求，围绕“六个拓展”，结合本市家庭医生签约服务实际情况，市卫生健康委、市中医药管理局制定了《上海市家庭医生签约服务规范（2024版）》。现印发给你们，请遵照执行。

特此通知。

 

上海市卫生健康委员会        上海市中医药管理局

                                   2024年12月17日

 

上海市家庭医生签约服务规范（2024版）

第一章 总则

第一条 为进一步规范家庭医生签约服务，促进服务提质增效，推进分级诊疗，满足人民群众日益增长的卫生健康需求，根据《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号）、《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发〔2022〕10号）、《关于完善本市家庭医生制度的实施意见》（沪卫计基层〔2015〕19号）和《关于推进本市家庭医生签约服务高质量发展的实施意见》（沪卫基层〔2022〕10号）等文件精神，制定本规范。

第二条 本规范适用于本市社区卫生服务机构（包括中心、分中心、服务站、村卫生室）和承担家庭医生签约服务的市级、区级医疗机构。对于符合条件的设有全科诊疗科目的社会办综合（中医）门诊部、全科诊所、企事业单位内设医疗机构等，应以社区卫生服务机构为平台，参与签约服务。对于符合条件的其他社会办医疗机构，可纳入市级、区级签约服务机构范围。

第三条 本规范包括总则、人员、签约、服务、职责和质控。本规范是本市社区卫生服务机构和市级、区级医疗机构开展签约服务的指南和参考。区卫生健康部门可根据本规范内容，结合辖区实际制定本区家庭医生签约服务规范。

第四条 市卫生健康部门负责规范制定、业务指导与质控评价。市、区级公共卫生机构负责对家庭医生团队开展公共卫生服务提供技术支持。区卫生健康部门、各办医主体负责组织落实、业务监管与质控评价。社区卫生服务机构是签约服务的运行管理主体，发挥资源整合、平台支持、质量控制等作用。家庭医生团队是签约服务实施主体，负责具体执行、团队建设与管理，为签约居民提供连续综合、安全有效、便捷经济的卫生健康服务。

 

第二章 人员

第五条 家庭医生原则上是在社区卫生服务机构执业（含多点执业）1年以上的全科医生或其他类别临床医师（含中医类别），包括具有执业医师资质的乡村医生及各级医疗机构适宜专科临床医师。家庭医生应与居民建立长期稳定的签约服务关系，由社区卫生服务机构统一管理。

第六条 家庭医生签约服务实施团队式管理，团队长原则上由全科医生担任。每个团队至少配备家庭医生、社区护士、公共卫生医师和家庭医生助理（可兼职）。每个团队应包括1名中医类别医师或提供中医药服务的临床医师。郊区应将乡村医生纳入家庭医生团队。

家庭医生团队可根据居民健康需求和签约服务内容选配成员，包括但不限于：二三级医院医师、社会办医疗机构医师、康复治疗师、临床药师、口腔医师、心理咨询师、长护险评估员和护理员，以及健康管理师、学校保健医生、医务社工、街道（乡镇）干部、居（村）委会干部、社会工作者、志愿者等。

第七条 社区卫生服务机构根据辖区常住人口及功能社区人口的数量、结构、行政区划、服务半径等合理配置家庭医生团队。每个家庭医生团队原则上以居（村）委、功能社区为单元划分责任区域，负责相应区域内市民的签约服务，也可跨责任区域签约，建立有序竞争机制。

鼓励家庭医生团队以家庭医生姓名建立家庭医生工作室，打造家庭医生团队服务品牌。

第八条 家庭医生团队实行团队长负责制，各团队成员应根据签约服务及业务条线要求，明确分工，紧密合作，相互支撑。

（一）团队长职责

负责团队管理，分配和落实工作任务，对团队成员进行绩效评价。

（二）团队成员职责

1.家庭医生：为签约居民提供常见病、多发病的中西医诊疗服务；为符合条件的签约居民提供预约转诊、建立家庭病床、开展巡诊服务；协同团队成员组织落实国家和本市基本公共卫生服务项目；统筹团队成员为签约居民建立并完善电子健康档案，开展健康评估，制定针对性健康管理方案，协调相关资源，统筹落实健康管理。

2.社区护士：协助家庭医生开展日常诊疗和健康管理。为签约居民提供临床和居家护理，制定护理方案，开展皮肤护理、伤口护理、糖尿病护理、中医护理等专科护理服务。跟踪签约居民诊疗与健康情况，完善并动态维护签约居民电子健康档案，协同团队其他成员完成签约服务相应工作。

3.中医医师：负责为签约居民提供中医药服务，开具中药处方，提供中医适宜技术，指导团队开展中医药健康管理、健康宣教，推广中医药健康文化。

4.公共卫生医师：负责为签约居民提供国家和本市基本公共卫生服务。通过监测、收集和分析居民健康状况，开展社区诊断。协助开展健康评估、健康行为指导与健康危险因素干预。

5.乡村医生：配合家庭医生开展基本医疗和公共卫生服务，协助家庭医生开展签约居民的转诊、随访、健康数据统计收集。定期更新和维护签约居民电子健康档案。

6.二、三级医院医师：承担家庭医生职责；为社区医生提供业务咨询和指导，协助开展预约转诊、接续治疗服务；指导社区医生开展健康评估，参与制定健康管理方案；对社区医生进行培训和带教，提高社区诊疗水平。

7.康复治疗师：负责为签约居民提供康复咨询和康复治疗。

8.家庭医生助理：协助家庭医生开展签约、续约、解约等；配合建立并维护签约居民电子健康档案；协助开展健康体检、健康评估，负责签约居民日常随访、主动联系、电话回访、满意度调查、预约登记等；协助做好相关健康数据统计分析，配合落实国家和本市基本公共卫生服务等。

9.临床药师：参与制定药物治疗方案，做好药物治疗监护；对签约居民进行合理用药教育与指导；参与签约居民家庭药箱管理等。

10.其他成员：协助家庭医生宣传签约服务政策；组织社区居民参与签约服务；收集居民对签约服务的意见和建议等。

 

第三章 签约

第九条 签约对象为本市常住居民，优先覆盖重点人群，主要包括老年人、孕产妇、儿童、残疾人、计划生育特殊家庭成员、贫困人员以及高血压、糖尿病、慢阻肺、结核病、严重精神障碍患者等。对80岁以上老年人实现签约全覆盖。

在覆盖本辖区常住居民签约服务基础上，社区卫生服务机构应以需求为导向，逐步与辖区内学校、企业园区、办公楼宇等功能社区人群进行签约。

第十条 社区卫生服务机构以每个家庭医生团队为单位的签约人数原则上不超过2000人，其中重点人群不超过1000人。

第十一条 社区卫生服务机构按照“1+1+1”医疗机构组合签约流程（附件1），以协议的方式开展家庭医生签约，即签约居民在被充分告知、自愿申请的基础上，分别选择1名社区卫生服务机构的家庭医生、1家区级医疗机构和1家市级医疗机构，并与家庭医生签署《上海市“1+1+1”医疗机构组合签约协议书》（以下简称“《协议书》”，附件2）。

引导签约居民优先选择居住地或工作地社区卫生服务机构家庭医生签约，并根据居住地、工作地及就医需求和就医习惯，选择相应区级、市级医疗机构。

第十二条 推广家庭签约，鼓励家庭医生与居民以家庭为单元签订服务协议，鼓励共同生活的家庭成员选择签约同一名家庭医生。有条件的社区卫生服务机构应引导非共同生活的家庭成员，经授权后通过建立家庭健康账户、健康共济等方式，了解家庭其他成员的健康状况，形成家庭健康促进联动效应。

第十三条 社区卫生服务机构提供多种签约场景，包括服务窗口、诊间、上门和线上签约等。原则上，签约申请应由签约居民本人提出，如签约居民不具备民事行为能力或行动不便，可由其监护人或被委托人提出签约申请。

第十四条 签约时，家庭医生应核对签约居民医保信息，向签约申请人充分告知与解读《协议书》相关内容，指导申请人完成实名认证，完善签约基本信息，签署《协议书》并上传至市级分级诊疗平台备存。签约过程应做到留痕可溯。

第十五条 签约协议期一般为1年。对保持签约关系连续、服务关系稳定的，家庭医生和签约居民可续约签订2-3年有效期的服务协议。建立续约到期提示机制，家庭医生结合门诊、随访、家庭病床等服务，做好签约居民的续约意愿征询、社区基本诊疗和特色服务告知、健康评估报告推送、协议书归集管理等。协议期内，签约居民可提出解约或变更，原则上可更换1次家庭医生、2次组合内上级医疗机构。

 

第四章 服务

第十六条 家庭医生团队按相关业务规范为签约居民提供基本医疗与公共卫生服务，具体包括但不限于门诊、住院、慢性病管理、传染病管理、健康管理、康复、护理、家庭病床、安宁疗护、优生优育指导服务等。

第十七条 家庭医生团队应强化以全科医疗为核心的基本诊疗能力，不断拓展康复、口腔、儿科等专科专病服务能力。按照社区基本病种清单，为签约居民提供常见病、多发病的中西医基本诊疗服务。家庭医生利用分级诊疗平台，为符合转诊条件的签约居民，优先预约上级医疗机构门诊号源。转诊签约居民完成就诊后，家庭医生主动调阅转诊居民诊疗记录，做好跟踪管理，提供社区随访、健康管理、康复护理等服务。引导签约居民合理使用医保费用。

第十八条 家庭医生团队应提高健康管理、传染病识别和应急处置能力，按照国家和本市公共卫生服务规范、健康管理工作规范等，落实签约居民健康体检、预防接种、老年健康与医养结合、妇幼保健、慢性病监测与管理、中医药健康管理、传染病管理、健康教育、学校卫生等公共卫生服务。相关医疗机构应当落实本市医疗机构传染病防控清单有关内容。

家庭医生团队是签约居民电子健康档案管理的责任主体, 应在签约1个月内完成建档，并做好档案的维护、迁移、应用和归档。电子健康档案首页内容应符合国家和本市有关要求，实现电子健康档案中个人健康标识、个人基本健康信息、卫生健康服务活动记录等信息跨机构、跨区域动态更新。逐步推动电子健康档案信息安全有序向签约居民个人开放，在市、区两级平台实现唯一、可溯。

第十九条 家庭医生团队应基于电子健康档案，对签约居民开展评估筛查、诊疗干预和健康科普等全程健康管理。以居民电子健康档案数据为基础，按年度对签约居民开展健康评估。鼓励家庭医生分析签约居民主要健康风险因素，实施分层分类健康管理。加强对签约居民的主动联系和动态服务，用好家庭医生健康知识库，定期推送相关健康科普知识信息，连续跟踪社区重点人群和高危人群健康状况变化。有条件的社区卫生服务机构可探索推行健康积分制、实施运动干预指导、开展体重管理等服务。

第二十条 家庭医生团队应整合社区康复护理资源，对有康复护理需求的人员，开展康复护理服务。结合医联体、紧密型城市医疗集团建设，承接在上级医疗机构诊疗后仍需接受康复护理服务的签约居民。按照本市家庭病床服务相关工作规范，为符合条件的签约老年人、残疾人等，优先建立家庭病床，提供出诊、药学、居家护理和巡诊服务。家庭医生团队按照有关要求，将协议合作的养老机构入住老年人纳入家庭医生签约服务范围，定期前往签约养老机构，提供针对性健康管理。

第二十一条 根据国家和本市长期处方管理有关规定，家庭医生为符合条件的慢性病患者提供长期处方服务。对经家庭医生转诊至上级医疗机构的签约居民，如确需延用上级医疗机构长期用药医嘱以维持治疗的，在回到签约家庭医生就诊时，家庭医生可根据上级医疗机构用药医嘱及疾病治疗与控制情况，开具相同药品（麻醉药品、精神药品除外）。经家庭医生评估，需至上级医院复诊的，及时做好转诊服务。

第二十二条 鼓励家庭医生通过市级、区级、社区互联网签约管理平台，为签约居民推送健康相关服务，提供线上签约、预约挂号、在线诊疗、复诊配药、慢性病随访、双向转诊和健康咨询等服务，提升签约居民服务感受。

第二十三条 鼓励各区在落实签约服务规范的基础上，根据辖区居民需求及服务供给，按照“做实健康管理、推行分级诊疗”的原则，因地制宜开展特色签约服务项目，促进签约服务满足多样化需求。

 

第五章 职责

第二十四条 承担签约服务的医疗机构应当依法取得《医疗机构执业许可证》。社区卫生服务机构诊疗科目至少包含全科医疗科、中医科、预防保健科，并合理配置与签约服务相适应的人员及设施设备。

第二十五条 市、区两级卫生健康部门及社区卫生服务机构应建立对家庭医生团队绩效倾斜、人才培养、岗位培训、职业发展等保障机制，鼓励全科医师积极参加职业能力培训。

第二十六条 市、区两级卫生健康部门应建立签约服务信息系统，支撑社区卫生服务机构开展签约服务、质控管理等。区卫生健康部门应推进区域健康信息化建设，促进实现家庭医生签约管理系统、医疗机构诊疗系统、基本公共卫生系统等数据互通共享，为家庭医生开展健康评估、健康管理等提供技术支撑。

第二十七条 社区卫生服务机构整合相关资源，优化家庭医生签约服务内部管理运行，强化服务质控与监管机制，建立健全签约服务支持体系。设置家庭医生签约服务窗口，负责本机构签约服务管理，并对接联系市级、区级医疗机构签约事务。机构内门诊、住院、康复、护理、公共卫生、检验、药剂等相关业务部门应协同开展签约服务。委托第三方开展签约相关服务的，应签署服务协议，保障签约居民信息安全，做好隐私保护。

第二十八条 市级、区级签约医疗机构应设置签约居民服务中心,强化与社区卫生服务中心对接，为来院需要作二次分诊的签约居民做好服务支持；为经家庭医生转诊的本机构签约居民提供“优先就诊、优先检查、优先住院”服务。市级、区级签约医疗机构应加大学科、人力、技术等投入，在业务对接、技术指导、资源整合等方面，对社区签约服务提供支撑。

第二十九条 家庭医生团队应严格遵守社区卫生服务机构制定的各项规章制度，服从统一管理，公示服务信息（包括姓名、联系方式、服务时间、岗位职责等），规范服务着装并配置相关医疗设施设备。

 

第六章 质控

第三十条 市卫生健康部门会同医保、财政、人力资源社会保障等部门，建立签约服务评价机制，开展签约服务评价，评价结果与家庭医生签约服务激励相衔接。

第三十一条 将签约居民相关服务纳入公立医院绩效评价。强化市、区两级家庭医生签约服务质控网络建设。通过信息化方式，围绕有效签约、有效服务、有效控费和有效能力提升等，做好签约服务常态化监测与质控。

区卫生健康部门、各办医主体负责对辖区内社区卫生服务机构、区级和市级医疗机构签约服务实施评价。社区卫生服务机构将家庭医生签约服务工作纳入本机构绩效评价范围。

第三十二条 依托“上海市卫生热线”，开通“上海市卫生热线家庭医生服务专线”（12320），提供政策咨询、服务评价等。

 

附件： 1.上海市“1+1+1”医疗机构组合签约流程图

2.上海市“1+1+1”医疗机构组合签约协议书