附件3

十六省（区）联盟药品集中带量采购复活程序法定代表人授权书

江西省药品医用耗材集中采购联席会议办公室：

本授权书声明：位于 （公司地址）的

（公司名称）的 （法定代表人姓名）代表本公司授权 （被授权人姓名）为本公司的唯一合法代理人，就十六省（区）联盟药品集中带量采购复活程序，提交价格申报函等相关材料，并保证所提供的材料真实、合法、完整。

本授权书于2023年 月 日签字生效，特此声明。

授权期限为：2023年12月起至本次复活程序结束。

授权单位名称和盖章：

被授权人签字：

联系电话：

代理人（被授权人）
居民身份证复印件粘贴处