各县医保局，局机关各科室，局属各单位，相关定点医疗机构：

为全面推进我市DRG付费改革工作，我局制定了《马鞍山市全面推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施方案》，现印发给你们，请遵照执行。

马鞍山市全面推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施方案

为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》建立管用高效的医保支付机制，确保马鞍山疾病诊断相关分组（DRG）付费工作顺利进行，根据国家医疗保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保办发〔2021〕48号）、《国家医疗保障局办公室关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发〔2019〕36号）、《安徽省DRG/DIP支付方式改革三年行动方案》（皖医保秘〔2021〕123号）等文件精神和要求，结合我市实际，现就全面推进DRG付费改革工作制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想

全面贯彻党的十九大和十九届六中全会精神，坚持以人民健康为中心，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，充分发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节医疗资源配置中的杠杆作用，激发医疗机构控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，提高医保基金使用效率，切实保障广大参保人员医疗保障权益。

（二）工作目标

2022年，市本级继续完善实施按疾病诊断相关分组（DRG）付费，各县全面启动医保支付方式改革，实行DRG模拟付费（试运行）；2023年，执行全市统一的医保基金支付方式，实现DRG付费全覆盖。

二、实施范围

全市定点住院医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）。

    三、工作内容

    根据《马鞍山市DRG支付方式改革三年行动方案的通知》的相关工作部署要求，启动全市全面实施按疾病诊断相关分组DRG支付方式工作，基本建成全市统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。

（一）前期准备阶段

1. 建立工作机制。市本级在总结DRG付费工作经验基础上，建立完善改革工作机制。各县按照全市DRG支付方式改革三年行动和方案要求，结合实际，制定具体实施方案。（责任单位：各县医保部门；完成时限：2022年5月）
2. 历史数据采集。依据市本级DRG付费工作的历史病案首页数据采集和住院结算数据采集技术指标，开展三县定点医疗机构历史数据采集、清洗、标准化、编码映射、病案结算数据关联等准备工作。（责任单位：县医保部门及相关定点医疗机构；完成时限：2022年7月底）

3.病种权重测算。在市本级DRG分组的基础上，收集三县2019—2021年的全体病案数据与结算数据，形成全市本地DRG分组，并在此基础上依照国家技术规范要求进行权重测算。根据分组结果及费用结算信息确定DRG病种权重，形成市本级与全市病种分组及权重的对比表。（责任单位：市医保中心、泰康养老保险公司；完成时限：2022年11月）

4.广泛征求意见。向各医疗机构下发病种分组，并收集反馈意见。组织本地专家团队，对病种分组结果进行论证。结合医保基金支付能力、医疗服务特点及本地历史数据特点等，进行本地化调整，形成马鞍山使用的DRG分组。（责任单位：市、县医保部门，泰康养老保险公司；完成时限：2022年12月）

5.信息系统改造。完善并推广全市医保DRG付费信息系统。各相关医疗机构按照全市统一标准完成信息系统接口改造，实现结算清单数据上传和DRG结算数据回传。（责任单位：市、县医保部门；完成时限：2023年1月）

6.制定付费政策。根据历史数据住院患者的基金支出总额情况及模拟运行开始后结算数据情况，确定我市各医保基金分配模拟方案。根据国家、省相关要求和马鞍山付费改革工作实际，梳理既往政策，根据年度医保基金总量，结合DRG分组方案，制定DRG付费政策，确保支付改革配套政策与现有政策的衔接。包括总额预算、分组方案、付费结算办法等。（责任单位：市、县医保部门，泰康养老保险公司。完成时限：2023年2月）

7.完善培训体系。在全市范围内开展DRG基础知识、医保结算清单填写及质控、DRG经办规程及经办人员业务及系统操作等专项培训。加强各主体参与人员对于技术规范、经办流程、配套经办管理信息系统应用等方面的了解，统一各参与主体认知，提高信息互通程度，为按病种付费改革全市扩面顺利推进提供保障。（责任单位：市、县医保部门，泰康养老保险公司）

（二）模拟运行阶段

对三县数据采取模拟运行，模拟运行期间，组织专家开展DRG模拟运行评估工作，进一步完善病种分组、付费及监管政策文件、技术接口、数据质量等。（责任单位：市、县医保部门、泰康养老保险公司。2023年3月）

（三）实际付费阶段

启动全市DRG的实际付费，持续跟踪DRG正式结算全过程，并对总额预算、权重和系数的设置、各级医疗机构结算结果等做动态监控分析。（责任单位：市、县医保局、各县医保部门、泰康养老保险公司。实现2023年决算DRG实际付费）

（四）深化改革成果

1.随着医疗机构结算清单填报质量的不断提高以及医疗机构对DRG付费方式的了解不断深入，定期组织重新测算病种分组，每年一次。在促进定点医疗机构精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用效率。

2.根据医保基金长期稳定安全运行的原则，结合当年实际付费情况，加强数据分析，对病种对应分值、结算系数、考核评价指标予以优化，并建立管用高效的监测体系。

3.按照国家、省的相关计划要求，探索中医药按病种支付的范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展。

四、工作要求

（一）加强组织领导，统筹协调共管。为确保医保支付方式改革有序推进，成立全面实施DRG支付方式改革领导小组（名单附后），统筹协调DRG付费工作，领导小组下设办公室，负责日常事务性工作。加强与财政、卫生健康等部门的沟通协调，形成工作合力。

（二）加大落实力度，确保改革见效。将DRG支付方式改革进展情况纳入医保部门年度考核范围。充分发挥经办机构在支付方式改革落地中的重要作用。严格落实支付方式经办管理规程和定点医疗机构支付方式经办管理规程，推进

支付方式改革取得实效。

（三）建立工作机制，保障稳定推进。一是建立培训工作机制，组织定点医疗机构临床、医务、病案、收费、医保、信息等相关人员，就DRG相关基础技术标准规范、提高病案质量等开展培训。二是建立沟通协调工作机制。定期召开领导小组会议通报工作进展情况。领导小组各成员单位加强沟通协调，及时研究处理推进过程中遇到的问题，采取针对性措施。

（四）加强宣传引导，营造良好环境。在我市主流媒体加大宣传力度，使医疗机构、相关部门、人民群众充分理解支付方式改革在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务、提高医务人员积极性方面的重要作用，为DRG付费营造良好的舆论氛围。

附件：

马鞍山市全面实施DRG支付方式改革领导小组成员名单

组  长：杨世木  市医保局局长

副组长：咸  彬  市医保局副局长

        夏  羽  市医保局二级调研员

成  员：撒小东  含山县医保局局长

        陈小曼  和县医保局局长

        汪郁芳  当涂县医保局局长

        张爱军  市医药服务管理科科长

        周  俊  市医保中心副主任

        许  光  市医保中心副主任

        唐志贤  市医保中心医疗管理办公室主任

        领导小组办公室设在市医保中心，许光同志兼任办公室主任，张玉笛同志任办公室副主任。