各县（市、区）医疗保障局，财政局，卫生健康局，行政审批局，相关单位：

经市人民政府同意，现将《荆门市基本医保按病种分值付费 （DIP）改革工作方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

荆门市医疗保障局                荆门市财政局 

荆门市卫生健康委员会           荆门市行政审批局 

2022年5月6日

荆门市基本医保按病种分值付费（DIP）改革

工作方案

为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），加快建立高效管用的医保支付机制，根据《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）和《省医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动方案的通知》（鄂医保发〔2021〕71号），结合荆门市实际，制定本方案。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，自2022年起，用1年左右的时间，在全市所有开展住院服务的医疗机构，实行医保按病种分值付费即DIP付费，并充分发挥医保支付的激励约束作用，协同推进医疗机构配套改革，稳步提高医保基金使用绩效和医保精细化管理服务水平，不断推动医保事业高质量发展。

二、基本原则

（一）坚持以收定支、收支平衡、略有结余。

（二）坚持科学测算、客观公正、高效透明。

（三）坚持标准规范、专家评审、动态调整。

（四）坚持机制创新、全面实施、多方协同。

三、重点任务

（一）集中采集历史住院数据信息。按照国家、省制定的DIP数据信息采集标准及规范，依托第三方专业机构，在医保经办机构、医疗机构、电子政务信息等部门的配合下，集中提取全市所有开展住院服务的医疗机构前3年住院历史数据。

（二）建立荆门本地DIP目录库。全市3年住院历史数据，由第三方专业机构清洗、梳理，经省医保局审核后，报请国家医保局所属专门机构进行预分组。在此基础上，由第三方专业机构结合荆门实际，再次进行细分组，形成以核心病种（组）、综合病种（组）、基层病种（组）为主体的荆门本地DIP目录库。

（三）合理确定病种（组）分值。组建由医保部门牵头，第三方专业机构、医院临床、医务、病案及统计信息等人员共同参与的专家团队，由专家团队依据全市前3年数据，进行全样本数据病例平均医疗费用测算，合理确定各个核心病种（组）、综合病种（组）、基层病种（组）的分值，以及与医疗机构等级相对应的调整系数，等等。

（四）制定DIP实施办法及配套政策。在充分征求意见建议的基础上，以市政府文件出台《荆门市基本医保按病种分值付费实施办法》，并根据按病种分值付费的特点，同步制定总额预算、费用结算、服务协议、专家评议、考核评价、争议处理、经办规程及监督管理等配套政策。

（五）加强医保经办能力建设。依托全国统一的医保信息平台，制定DIP相关信息系统标准和规范，并做好与国家平台的对接、传输、使用和安全保障工作。开展DIP业务轮训，提升医保系统工作人员专业能力。

（六）协同推进医疗机构改革。引导和协调医疗机构重点推进编码管理、信息传输、病案质控和内部运营机制建设等方面的协同改革。

四、实施步骤

（一）打基础阶段（2022年4月-6月）。一是制定按病种分值付费推进工作方案。二是考察学习，借鉴外地成功经验。三是通过政府购买服务，公开招标确定1至2家按病种分值付费（DIP）数据信息服务技术支持公司。四是集中采集全市定点医疗机构近3年病案首页数据，并以国家统一的分组器为基础，建立荆门版DIP分组平台，确定病种目录库、病种分值及医疗机构系数，同步制定荆门市按病种分值付费（DIP）办法及一系列配套政策。五是组织全市医保系统、定点医疗机构，开展DIP专项全员培训。六是督促定点医疗机构按照平台接口标准做好HIS系统改造，按标准填报病案首页及电子病历信息，并组织专家进行数据质量评估。

（二）模拟运行阶段（2022年7月-12月）。在保持现行付费办法不变的前提下，开展DIP付费模拟运行，通过荆门版DIP分组器，分析测算不同类别、级别、专科特色的医疗机构上传的实际数据，实时修正病种（组）、分值及系数等运行指标，不断完善相应政策措施。12月底前，组织专家对我市DIP付费模拟运行进行评估。

（三）实付费阶段（2023年1月起）。2023年1月起，DIP正式上线运行，根据模拟运行评估情况，确定DIP付费医疗机构和病种（组）覆盖面，并逐步拓面，力争年底前全覆盖。

五、保障措施

（一）加强组织领导。成立市政府按病种分值付费（DIP）改革工作领导小组（名单附后），分管副市长任组长，分管副秘书长和市医疗保障局、市卫生健康委员会主要负责人任副组长，市医疗保障局、市财政局、市卫生健康委员会、市行政审批局等部门相关负责人为成员，负责全市DIP付费工作的统筹协调。领导小组办公室设在市医疗保障局，具体负责DIP技术指导、政策制定、人员培训、绩效评估等。各成员单位职责如下：

市医疗保障局：负责DIP付费支付方式改革工作并组织实施；负责政策制定、相关职能部门协调、年度基金预决算编制、医保基金监管；负责市直职工医保DIP付费和DIP目录库动态调整等工作。各县市区医保部门负责当地DIP付费实施等工作。

市财政局：负责审核并汇总编制医保基金预决算草案、医保基金监管等工作，保障DIP付费改革所需工作经费。

市卫生健康委员会：负责定点医疗机构病案数据质控、医疗服务行为监管以及基层医疗机构的病案信息系统改造维护等工作。督促各定点医疗机构做好病种编码对应工作，规范病案首页的书写，按要求及时准确上传医保基金结算清单数据等工作。

市行政审批局：负责DIP付费改革信息系统建设的立项和经费预算，落实荆门政务云服务器资源配置，协助开展数据采集、存储和运用，做好网络技术支持和数据安全等工作。

（二）坚持政治引领。开展DIP付费改革工作是全面推进医保支付方式改革的重要内容，是深化医保制度改革的重要举措。各地医保部门和定点医疗机构要把思想和行动统一到党中央、国务院的决策部署上来，充分认识医保支付方式改革对建设健康中国，推进医药卫生体制改革，提升人民群众幸福感、获得感的重要意义，自觉履职尽责，积极参与，把医保支付方式改革的各项工作抓紧抓实。

（三）建立工作机制。一是建立全员培训工作机制。组织医院临床、医务、病案、财务、医保、统计及信息等相关人员，就DIP相关基础技术标准规范、提高病案质量、完善信息系统等开展培训。二是建立监测评估机制。按照DIP付费改革工作安排和时间节点，对DIP付费工作进展、医保基金运行情况进行监测，对医保精细化管理能力和服务水平提升、医疗机构运行机制转变、参保人受益等付费实施效果进行阶段评估。三是建立定期报告机制。定期总结工作进展及成效，形成阶段性报告，按规定时间上报省和国家医保局。四是建立沟通协调机制。定期召开领导小组会议通报工作进展情况。加强沟通协调，及时研究解决试点中存在的问题。五是建立上下联动机制。各县市区医保部门要高度重视和主动参与改革工作，加强督办指导，形成整体合力。做好与原有支付方式的衔接，统筹推进医保支付方式改革。

（四）加强宣传引导。多渠道多形式加大宣传，确保医疗机构、参保群众充分理解支付方式改革，在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务、提高医务人员积极性方面的重要作用，为DIP付费营造良好的舆论氛围。