市医院管理局，各区卫生计生委，各直属单位，各三级医院：

2017年4月，我市启动医药分开综合改革，改革总体运行情况良好。但在改革过程中，也出现一些群众反映突出的行风问题，需要引起高度重视，认真加以解决。按照《国家卫生计生委 国家中医药管理局关于加强卫生计生系统行风建设的意见》(国卫纠发〔2017〕1号，以下简称《意见》)要求，卫生计生系统要加强行风建设，为深化医改、建设健康北京提供重要支撑，为构建和谐医患关系奠定坚实基础。结合我市三级医院巡查等情况，现就进一步推进和规范我市卫生计生系统行风建设管理提出如下要求：

一、准确把握行风建设的指导思想

坚持新时期卫生与健康工作方针，以保障人民健康为出发点，以提高人民群众获得感、增进和谐医患关系为目标，遵循“谁主管、谁负责”和“管行业必须管行风”原则，弘扬和践行社会主义核心价值观，强化医德医风建设和行业自律，大力推动卫生计生行风建设，铸就具有首善标准、人民满意的卫生计生队伍。

二、建立健全行风建设组织管理体系和工作机制

(一)各单位要成立行风建设领导小组，定期专题研究卫生计生行风工作；要以单位正式文件形式明确主管领导、主管部门与职责，定期修改和完善单位行风建设的制度、规定等。按照《意见》要求，2020年前，各区卫生计生行政部门、二级及以上医疗机构要配置专职行风建设人员，其它直属单位可配置专、兼职行风建设人员。

(二)建立整体推进的工作机制。把职业道德和行风建设纳入党风廉政建设目标责任，纳入领导班子绩效考核指标，纳入干部职工奖惩评价体系；把职业道德和行风建设深入到行政审批、设备采购、药品和耗材采购、工程建设、医院运营、药房托管、项目许可、病人转诊、接受捐赠、投融资等重点领域、重点部位和重点环节，严格管权、管人、管事、管钱、管物的各项监管措施，从源头上预防腐败和治理不正之风。在评审评价、重点专科评审和干部任用、职称晋升、评优评先工作中，实行行风一票否决制。

(三)建立行风问题线索通报和联防联控机制。区卫生计生行政部门要与发展改革、经信、财政、人力社保、商务、税务、工商、食品药品监管等部门等建立纠正医药购销和医疗服务中不正之风联席会议机制，实现监管信息互通、重大案件联防。对有重大影响的案件进行实地调研并及时上报。

(四)构建内、外部相结合监控机制。一是要针对行风建设的各个环节，制定完善相关规章制度，梳理本单位和区域内行业廉政风险点，制定有针对性的防控措施，加强自管自律机制。2020年，二级及以上医疗机构、直属单位要建立廉政风险信息化管理平台，对重点领域、重点岗位、重点项目等实现风险点防控。定期开展行风情况自查，摸清行风建设存在的主要问题并进行整改。二是医疗卫生机构要建立健全各种管理委员会、专业委员会、领导小组，及时更新制度、人员组成，不断增强自我教育、自我约束、自我管理的能力，将行风工作全方位融入各项工作之中。三是发挥新闻媒体、群众社团的桥梁和监督作用。四是要做好对纳入重点任务的目标、政策措施和重点领域工作的中期评估、实施效果评价等，及时发现问题、解决问题。

三、加强正面宣传与引导

(一)要把弘扬“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”精神和社会主义核心价值观融入行业发展、职业教育中，开展以爱岗敬业为核心的时代精神和廉洁自律为核心的职业精神教育。

各单位要建立新入职职工行风教育培训机制、老职工定期培训或轮训机制。2018年底前，二级及以上医疗卫生机构新入职职工当年行风教育培训率达到100%。2020年前，所有医疗机构对新入职职工的当年培训率达到100%。

(二)广泛开展创建优良行风系列活动，大力提倡以德润医，开展“寻找道德模范”“我身边的白求恩”“我身边的南丁格尔”“行风建设月”“最美护士”“最美乡村医生”“新入职医护人员宣誓”“健康卫士”“大医精诚”等文明创建活动，深入挖掘发现和树立身边的先进典型，通过现代化多媒体手段和建立宣讲团等，开展多种渠道、多种形式的行风宣传，以发挥榜样的激励作用，持续释放行业正能量。

(三)鼓励和引导职工在利用微博、微信开展自我宣传、自我展示的同时，开展正能量宣传，对可能误导群众、造成不良影响、负能量等情形要予以规劝删除或及时发布消息予以澄清。

四、规范采购行为

(一)各公立卫生计生单位要按照国家、部门、北京市、区的政府采购政策要求，准确把握集中采购机构采购项目、部门集中采购项目、分散采购及限额标准、公开招标数额标准，不得采取缩短采购周期、减少品规等做法来规避公开招标。

(二)加强药品和医用耗材等采购使用管理

1.严格按照《北京市医疗机构药品采购和使用若干规定》和《北京市卫生和计划生育委员会关于北京市公立医疗机构药品阳光采购有关问题的通知》(京卫药械﹝2017﹞2号)等文件要求，做好药品采购工作。强化对中药饮片的采购管理，配备专职人员，严控高值小包装饮片的采购和使用。

2.加强外购药品的管理。各医院要结合本院疾病特点和用药习惯，梳理各种常见疾病治疗必需的药品，凡属急性期、住院所必需的药品，原则上应纳入医院采购范围，不得出现医院无药而直接或间接经营药店有药的情况。对临床必需且确需外购的药品，医师应严格履行书面告知，明确告知使用范围用途及相关注意事项，开具外购药品处方前应经患者或其授权人同意并签署知情同意书。医师在告知时，不得指定患者购药的药品经销企业(含医院自费药房、自办药店)或其他医疗机构，并应告知患者外购药品应从正规的医疗机构或正规的药品经销企业购买，提醒患者索要和留存有效购销凭证。医疗机构应通过信息系统开具外购处方(医嘱)，对外购药品开具和使用进行记录，实施患者外购处方(医嘱)点评，每月汇总并在一定范围内公示开具的处方中所涉及外购药品的目录、品规、数量、处方医师以及点评结果，发现问题及时处理。

3.规范医用耗材采购管理工作。医疗机构要落实《医疗器械监督管理条例》《北京市医疗机构医疗器械管理制度(试行)》和《北京市医疗机构医用耗材采购管理规范》中的相关规定，建立健全医用耗材采购全周期管理制度，尤其是要建立医用耗材采购管理委员会，规范产品遴选和采购目录的确定，严格医用耗材资质审查，加强医用耗材入库验收和库房日常管理，实现医用耗材信息化管理，完善医用耗材档案管理，控制医用耗材临时采购。医疗机构应当及时共享其他医疗机构的采购信息，对于采购价格明显高于其他医疗机构的，应及时调整采购价格。医疗机构要将高值医用耗材产品信息、采购价格和总体用量纳入院务公开范围，遵循安全、有效、经济、适当的原则，促进高值医用耗材合理采购。

4.严格合同管理。严格按照《中华人民共和国合同法》和《卫生部关于进一步加强经济合同管理工作的通知》(卫规财发〔2010〕89号)有关规定签定协议，并按照协议约定履行义务，避免出现擅自更改协议约定内容、不按照约定时限完成约定内容、提前支付等情况。

五、规范医药生产经营企业接待管理

各公立医疗卫生机构要明确医药生产经营企业(以下简称企业)接待管理部门，对来访企业的工作人员、代表、代理人(以下简称关联人员)要进行统筹接待，并做好记录；未经管理部门许可，关联人员不得进入单位的重点区域(医疗机构的门诊、病房、化验室、检查室等诊疗区域、其他单位的重点业务科室等)；行风主管部门与企业接待管理部门要开展经常性的教育活动，教育职工不得参与企业组织的聚餐、旅游等，不得接受礼品、馈赠等钱物，不得借口组织学术活动、年会等接受企业及关联人员的任何形式赞助。将企业接待管理工作纳入医院对供货企业的年度考核。

各公立医疗卫生机构要在重点业务区域的显著位置张贴禁止企业关联人员进入的标识、举报电话等，对违反上述情形的单位职工要视情节予以处理，对违反上述情形的企业、关联人员要进行登记后予以劝诫、中止购买其产品等处理，对存在不公平竞争等情节严重行为的可向属地卫生计生行政部门、食品药品监督管理部门、工商行政部门等报告。

六、规范医疗服务行为

(一)医疗机构要切实加强全体医务人员医疗卫生法律、法规、规范、指南的培训、指导，加强监督检查，遵循临床路径路径要求，做到合理诊断、合理治疗、合理用药。

(二)医疗机构要结合北京深化医改的现实情况，结合临床医学技术发展，采取目录管理、处方点评等切实措施，做到既防止过度用药、大处方、滥用药物、滥用耗材等现象的发生，又避免医疗不足情况的出现。

(三)医疗机构要严格按照《北京市卫生和计划生育委员会关于进一步加强医疗机构合理用药管理有关问题的通知》(京卫药械﹝2017﹞4号)和《北京市卫生和计划生育委员会关于加强医疗机构重点监控药品管理的通知》(京卫医〔2017〕237号)等文件要求，加强合理用药体系建设，建立动态监测和超常预警机制，强化处方点评工作，制定本机构重点监控药品管理制度、目录与工作流程，定期分析、评估、上报监测数据并公示相关信息，提出干预和改进措施。

经治医师要按照《处方管理办法》的用量原则和医疗保险管理部门关于开药量的规定，为患者合理开具药品；对于病情稳定的慢性病人，不得随意改变用药习惯，缩短原开药周期，增加患者就诊次数。坚决杜绝分解诊疗过程、让患者多次就诊的行为。

(四)医疗机构要加强对直接经营药店的管理，从药店设立及相关手续进行合法性审查，对产权、收益、账目往来等进行定期审计，对在药店兼职、挂证、领取各种报酬的药师等医院职工进行清理登记，杜绝药店经营中出现违法、违规、违纪情形。要对由第三方经营、与医院有合作关系或租用医院场地的药店进行清查，避免发生损害群众利益的情形。

(五)公立医疗机构要对开展各类合作、托管、支援的医院进行梳理，凡是由政府牵头开展的以及医联体内的体系医院，均应按照政府要求继续做好合作、支援事宜，构建转会诊通道，开展业务帮扶；对其他的合作、托管、支援医院要进行认真清理，对确需继续的，要通过党(政)办公会等形式予以重新确定，明确责任部门、责任人；对其他合作、托管、支援关系应予取消。

(六)公立机构要对有合作关系的企业、公司、单位等进行清理，对于可能影响群众享受公平服务等的，要予以坚决清理，要杜绝为非政府指令性的特殊群体开通所谓的就医、公共卫生服务绿色通道、快捷通道等。

七、严格依法执业

(一)各医疗机构要严格按照《医疗机构管理条例》等法规规定依法执业，依法依规按照申请机构校验，医疗机构变更名称、地址、诊疗科目、床位规模、服务内容、服务方式等执业登记事项的，必须向登记机关申请办理变更登记，杜绝未经许可擅自扩大床位规模及超范围执业等情况的出现。

(二)医疗机构要按照《医疗技术临床应用管理办法》《北京市医疗技术临床应用事中事后监管政策试点工作方案》等文件要求，做好本机构的技术管理工作。医疗机构拟开展“限制临床应用”医疗技术项目临床应用的，应当按照相关医疗技术临床应用管理规范进行自我评估，符合条件的，要按有关文件要求开展备案工作。

(三)各单位要加强对人员许可、备案及医疗质量等的管理，及时负责组织医务人员参加培训、考核及执业注册、变更、备案，避免出现非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的行为。

(四)健全医院外转病人的会诊、申请等管理制度，规范外转病人工作。未经医院授权或批准，任何科室、医师不得以介绍、咨询、推荐、当日挂号已满等理由将患者外转至医师本人或利益相关者多点执业的其他医疗机构牟取利益(包括出诊费、手术费、专家费、劳务费等)，也不得擅自与其他医院建立就诊绿色通道、便捷通道、租用病房等。

八、加强捐赠资助的管理

公立卫生计生单位应当严格遵守国家关于接受社会捐赠资助管理有关规定，接受捐赠资助的医疗设备必须由单位资产管理部门和财务部门统一管理，严格按照捐赠协议约定开展公益非营利性业务活动，内设部门和个人不得直接接受捐赠资助，不得接受附有影响公平竞争条件的捐赠资助，不得将接受捐赠资助的医疗设备与采购捐赠资助机构相关的试剂、耗材挂钩，不得接受企业捐赠资助出国(境)旅游或者变相旅游。不得借口与企业合作开展项目、企业免费投放、购买试剂耗材附带赠与以及租借等，变相采购相关企业的试剂、耗材等；不得借口科研、合作、学术会、研讨会、年会等，擅自接受企业或厂家赞助的设备、耗材、经费或者其他形式的变相赞助。

职工在未经单位批准前，不得擅自引进公益、慈善项目并运用。

九、加强医疗卫生技术合作管理

医疗卫生技术合作必须遵循公益性原则，不得损害人民群众的利益。公立机构应在确保完成所承担的基本医疗卫生服务及政府交办任务的前提下，方能与其他卫生计生单位开展医疗卫生技术合作；合作应优先考虑京津翼地区和承担政府指定的对口支援、支援合作区域；合作事项必须经过单位党、政办公会或理事会研究同意后方可开展；不得借口开展医疗卫生技术合作，变相将某一项或几项业务甚至科室委托或承包给其他卫生计生单位；要坚决杜绝科室、职工私下合作；医疗机构要将涉及到患者权益的合作事项在医院网站、门诊大厅公示栏、门诊诊室外及住院科室内进行公示。

合作双方应就责、权、利进行细化，明晰各自的责任，做到产权清楚、核算独立，涉及医保、物价、税收、票据、机构设置、多点执业、资产管理等应符合相关要求。

十、继续开展大型医院巡查回头看工作

2020年前，市卫生计生委、市中医管理局组织对已巡查过的三级医院进行专项回头看检查；各区卫生计生委要组织完成对辖区二级医疗机构的医院巡查工作，市卫生计生委、市中医管理局对各区的医院巡查工作进行抽查。

对大型医院巡查、上级督导检查等发现的重要问题，行风主管部门要及时介入，对于影响单位技术水平、服务能力、行业形象的要督促进行整改；对整改不到位的或流于形式的，要研究提出处理意见。

十一、规范行风案件的办理

各单位要按照卫生部印发的《医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法》(驻卫纪发〔2011〕22号)规定，对从业人员违反党纪、政纪和医疗卫生计生行业规章、纪律以及本单位内部有关制度、规定的问题进行查处。

(一)卫生计生行政部门和医疗卫生机构要向社会公布举报电话、通讯地址、电子信箱和举报接待的时间、地点，公布有关规章制度，医疗机构应在门诊大厅等人员比较集中的地方设立举报箱；卫生计生行政部门和医疗卫生机构在日常检查工作中发现的违法违规问题线索，应依照管辖权限转交相应的部门或单位按规定办理。

(二)对收到的违纪违规问题举报件，必须逐件拆阅，由专门机构或人员统一登记编号。受理的违纪违规问题需要调查核实的，应及时组织调查，不得延误。

公立医疗卫生机构领导班子成员和其他由上级主管部门任命的人员的违纪违规问题，按照干部管理权限，由其任免机关依照有关规定调查处理；其他人员的违纪违规问题，由医疗卫生机构按照《医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法》规定的程序调查处理。

(三)违纪违规问题调查的时限为3个月，必要时可延长一个月。问题重大或复杂的，在延长期内仍不能查结的，可经单位领导班子集体研究决定后延长调查时间。

(四)调查人员不准对被调查人或有关人员采用违反法律法规或党纪政纪的手段；不准将举报人、证人告知被举报人和无关人员，不准将举报材料、证明材料交给被举报人及其亲友；不准泄露拟采取的调查措施等与调查有关的一切情况，不准扩散证据材料；不准伪造、篡改、隐匿、销毁证据，故意夸大或缩小问题；不准接受与被调查问题有关人员的财物和其他利益。调查组应将认定的违纪违规事实写成违纪违规事实材料与被调查人见面。被调查人应当在违纪违规事实材料上签署意见并签字，也可另附书面意见。

(五)违反医疗机构从业人员规范的，由所在单位视情节轻重，给予批评教育、通报批评、取消当年评优评职资格或低聘、缓聘、解职待聘、解聘。其中需要追究党纪、政纪责任的，由有关纪检监察部门按照党纪政纪案件的调查处理程序办理；需要给予行政处罚的，由有关卫生行政部门依法给予相应处罚；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

医疗机构从业人员对处分或处理不服的，可以在收到处分、处理通知书后，依照有关规定申请复核或提出申诉。

北京市卫生和计划生育委员会

北京市中医管理局

2018年4月26日