【河南】关于推进家庭医生签约服务高质量发展的实施意见-豫卫基层〔2025〕1号
为加快分级诊疗制度建设，构建有序就医格局，根据国家卫生健康委等六部门《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发〔2022〕10号）精神，结合我省实际，现就推进家庭医生签约服务高质量发展提出如下实施意见。
一、总体要求
（一）发展思路。坚持以人民健康为中心、以群众需求为导向，以提升签约居民获得感、调动家庭医生积极性为目标，遵循质量为先、循序渐进、赋能基层的基本原则，注重有效签约、规范履约，不断完善签约服务政策保障，持续推进综合、连续、协同的卫生健康服务，巩固建立长期、稳定、信任的契约式服务关系，引导签约居民首诊家庭医生、首选基层医疗卫生机构，发挥好家庭医生作为居民健康和医疗费用双重“守门人”作用，持续推进和保障家庭医生签约服务高质量发展。
（二）主要目标。以老年人、孕产妇、儿童、残疾人、脱贫人口、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺病）、结核病和严重精神障碍患者等为重点人群，把握工作节奏，稳步扩大签约服务覆盖面，不断规范签约履约服务流程。到2025年，有效签约服务覆盖率达到60%以上，重点人群签约服务覆盖率达到65%以上，基层门急诊人次占比达到60%以上。到2030年，有效签约服务覆盖率达到65%以上，重点人群签约服务覆盖率达到75%以上，基层门急诊人次占比达到65%以上，满意度逐年提高。到2035年，签约服务覆盖率达到75%以上，基本实现家庭全覆盖，重点人群签约服务覆盖率达到85%以上，基层门急诊人次占比达到70%以上，满意度达到85%以上。
二、重点任务
（一）建立首诊家庭医生制度
1.明确签约医生首诊责任。在基层医疗卫生机构推行基层首诊签约服务，明确签约医生在首诊、接诊、分诊和转诊等方面全面责任。签约居民非急诊就医，包括疾病筛查、临床诊疗、康复随访、预约转诊、健康管理等，均由首诊签约家庭医生负责协调处置，双方建立长期、稳定、信任的契约服务关系。
2.引导居民参加基层首诊签约。居民签约家庭医生，享有优先就诊、优先转诊、优先住院、慢病长处方等便利服务。优化基层医疗卫生机构服务流程，整合挂号、诊疗、检验、检查、取药等付费环节，推广信用支付、诊间结算，实行一站式结算，减少排队等候次数和时间。
3.做好签约居民全流程服务管理。家庭医生对签约居民的健康状况全面掌握、全程管理，对超过自身业务范围及能力、确需分诊转诊的签约居民，由家庭医生提出分诊、转诊建议，及时分诊至本机构专科专病医师或转诊至上级医院，跟踪分诊、转诊治疗过程，并做好下转接续性服务。基层医疗卫生机构加强对家庭医生转诊的合理性、合规性审核。
（二）强化签约履约责任管理
1.灵活签订服务协议。居民本人或其家庭与家庭医生（团队，下同）签订服务协议，签约服务协议既可一年一签，也可根据签约双方互相信任关系签订不超过3年的长期服务协议，特殊情况可签订短期服务协议。服务协议应明确双方的责权利，列出服务清单。服务协议期满前，家庭医生向签约居民告知续约事宜，需续约、解约或更换家庭医生的，应当重新办理相应手续。
2.规范建立健康档案。居民签约后，家庭医生为其建立电子健康档案，做好健康档案的动态更新和维护，保证健康档案的客观真实、完整连续。家庭医生通过区域全民健康信息平台和基层卫生健康信息系统，以居民身份证为唯一校验索引，及时、准确归集和整理签约居民的基本信息、检查检验、诊疗记录、随访服务和健康体检等信息，并面向签约居民开放查询。
3.优先提供门诊预约服务。通过互联网信息平台预约、现场预约、社交软件预约等方式，家庭医生优先为签约居民提供本机构的定期家庭医生门诊预约、专科专病门诊预约、预防接种和双向转诊预约以及其他健康服务的预约服务等。
4.优先提供转诊预约服务。签约居民的分诊转诊需求，由家庭医生负责评估和安排。紧密型县域医共体、城市医联体（以下简称医联体医共体）牵头医院应将不低于40%的专家门诊号源提前7天开放给基层医疗卫生机构，并将不低于30%的检验检查服务、住院床位提前开放给家庭医生预约使用，方便经家庭医生转诊的患者优先就诊、检查、住院。
5.优先保障长期处方用药。医联体医共体内乡镇卫生院、社区卫生服务中心与县级医疗机构统一用药目录、统一基本药物使用比例，加强医联体医共体内部各类机构之间的用药目录衔接和药品供应保障，满足签约居民在基层医疗卫生机构合理用药需求。符合条件的慢性病、疾病稳定期的签约患者，经家庭医生评估可按规定优先办理长期处方服务，原则上可开具不超过12周的长期处方。2025年，乡镇卫生院和社区卫生服务中心全面开展长期处方服务。
6.优先提供居家医疗服务。对行动不便、失能失智的老年人、残疾人等确有需求的签约患者，按照规定优先提供家庭病床、治疗护理、安宁疗护、中医服务等居家医疗服务。基层医疗卫生机构应公示可以提供的居家医疗服务项目和收费标准，并制定服务流程。县级卫生健康行政部门要依法依规及时进行服务方式的变更登记，加强服务质量医疗安全监管。
7.优先提供健康咨询服务。结合签约居民基本健康情况，通过面对面、电话、社交软件、家庭医生服务管理信息系统等多种形式，为签约居民提供针对性健康咨询服务，包括健康评估、健康指导、健康宣教、疾病预防、就诊指导、心理疏导等，发现异常及时与居民沟通并告知第三方，加强交流互动，增进长期稳定的信任关系。
8.满足多层次个性化签约服务需求。持续做好脱贫户和“三类户”家庭医生签约服务工作，重点加强慢病患者的规范管理和健康服务，做到“应签尽签、应管尽管”。围绕老年人、儿童、孕产妇、残疾人等重点人群服务需求，以及高血压、糖尿病、慢阻肺病等慢性病常见诊疗项目，不断丰富完善签约服务项目库，供居民按需选择，满足“点单式”个性化签约服务需求。
9.提升传染病防控救治水平。提高签约医生对签约居民流感、登革热、手足口病、结核病等传染病识别、报告和处置能力，强化“一老一小”、重大传染病患者等重点人群健康宣教、检测和服务，提醒及时进行预防接种，引导做好家庭和个人防护，形成群防群控合力。
（三）整合优化签约服务供给
1.拓宽家庭医生来源渠道。以基层医疗卫生机构注册全科医师为主体，以其他类别临床医师（含中医）、乡村医生、退休临床医师为补充，符合条件的二、三级公立医院注册全科医师应在基层医疗卫生机构多点执业成为家庭医生，鼓励专科医师加入家庭医生队伍或以基层医疗卫生机构为平台独立开展基本医疗签约服务。加强全科专业住院医师规范化培训、助理全科医生培训、转岗培训、订单定向免费医学生培养，扩大家庭医生队伍补充渠道。鼓励通过政府购买服务等方式，为社会办医疗卫生机构开展签约服务创造条件，满足居民个性化、多元化健康需求。原则上，基层医疗卫生机构注册全科医师以团队形式提供基本医疗、基本公共卫生和健康管理签约服务。
2.促进优质医疗资源下沉。医联体医共体按照网格化布局，采取“分片包干”方式，通过对口支援、科室共建、多点执业等多种途径，由基层医疗卫生机构全科医师与上级医院专科医师共同组成“全专联合”家庭医生团队，组建专家工作室、设立慢病联合门诊（联合病房），为网格内居民提供签约服务，促进人才、技术等优质医疗资源和常见病患者下沉。医联体医共体牵头医院要指定专门科室统筹指导区域内签约服务工作，明确专职人员对接基层家庭医生落实优先转诊服务。
3.强化基层综合服务能力建设。推进中心卫生院提质升级、薄弱乡镇卫生院补短达标，实现基础设施标准化、诊疗设备数字化、医疗服务同质化、基本公共卫生服务规范化，拓展完善全专结合、医防结合、中西医结合、医养结合、安疗结合服务功能，培育建设特色科室，规范开展符合相应资质要求的医疗技术、服务项目。乡镇卫生院、社区卫生服务中心全部设置全科诊室、高血压和糖尿病、慢阻肺病专病门诊，推进慢性病一体化门诊建设，优化诊前、诊中、诊后一站式服务流程；开展高血压、糖尿病阶梯式治疗路径试点；加强实训室建设，配置常规实训设备，常态化开展岗位练兵。
4.加强家庭医生服务技能培训。以岗位需求为导向，以岗位胜任力为核心，持续实施家庭医生（团队）签约服务技能培训、基层卫生人员全员在线培训项目，强化签约履约服务流程、签约患者双向转诊流程、常见慢病健康管理、急危重症识别处置、传染病识别与救治、医患沟通与医务礼仪等实用技能培训。推动家庭医生（团队）掌握和使用针刺、推拿、拔罐、艾灸等中医药适宜技术，推广中医治未病服务。优化家庭医生临床诊疗服务能力和全科理念、知识、技能培训体系，每年组织开展一次家庭医生（团队）技能竞赛，推动形成基层医务人员“三基”培训制度化，不断提升家庭医生“五大能力”，即常见疾病基层首诊能力、急危重症识别转诊能力、下转患者接续服务能力、慢性病健康管理能力、传染病防控救治能力。
5.推进家庭医生服务进网格。结合社区网格化、居（村）委会党群服务中心功能配置，采取定点、定人、定时方式，促进家庭医生深入社区开展巡回服务。积极拓展党政机关、学校、企事业单位、产业园区、商务楼宇、养老托育机构等功能社区，因地制宜建设家庭医生服务站，探索以功能社区为签约对象，签订服务协议。
（四）强化签约服务政策保障
1.统一签约服务收费管理。根据服务内容和付费方式，签约服务包分为基础性服务包和个性化服务包（见附件1）。基础性服务包面向全人群，包含政府全额付费签约服务包和个人固定付费签约服务包。政府全额付费签约服务包按现行国家基本公共卫生服务项目规范执行，按人群分类确定服务包内容，由基本公共卫生服务项目经费列支。个人固定付费签约服务包包括优先就诊、预约转诊、慢病长处方管理、合理用药和就医路径指导、入出院跟踪随访等内容，签约居民个人每人每年支付一定费用，具体标准由统筹地区确定。医保基金按当年城乡居民医保个人缴费标准的7.5%支付基础性服务包签约服务费，未签约参保居民在基层医疗卫生机构门诊就医，医保基金按标准支付一般诊疗费。未参加医保的签约居民，其家庭医生签约服务费用除基本公共卫生服务经费外的其他部分均由个人承担。个性化服务包面向个性化需求的人群,基层医疗卫生机构可定制若干个“套餐式”服务包，也可由居民按需选取、组合形成“点单式”服务包，其中医疗服务项目收费执行现行标准，非医疗服务项目收费可与服务对象协商确定，由签约居民自主选择。
鼓励有条件的地方对签约服务工作给予适当财政补助。各地残联应积极通过政府购买服务、残疾人精准康复服务行动项目等加强残疾人签约服务经费保障，扩大残疾人个性化签约服务覆盖面。
2.强化基本医保引导作用。与家庭医生签约的参保对象选择基层医疗卫生机构首诊，并通过签约家庭医生县域内转诊（含上转和下转）的，其住院起付线连续计算，报销比例适当提高。县级卫生健康部门应及时将签约居民基本信息告知县级医保经办机构。逐步扩大按病种分值付费基层病种目录，落实不同等级医疗机构同病同标准付费政策。基层医疗卫生机构登记开展的康复医疗服务、备案开展限制类医疗技术产生的政策范围内医疗费用，按规定纳入医保基金支付范围。将符合条件的乡镇卫生院、社区卫生服务中心、行政村卫生室纳入医保门诊统筹、门诊慢特病服务范围，医保部门做好医保结算信息技术保障。依托基层医疗卫生机构推行居民医保门诊统筹按人头付费，门诊统筹总额预算额度可控制在当地个人缴费总额的50%左右。
3.完善家庭医生绩效激励政策。严格落实政府办医疗卫生机构公益一类财政保障政策和“两个允许”要求。在未达到县级公立医院绩效工资平均水平前，可按规定对基层医疗卫生机构绩效工资总量不予限制。家庭医生签约服务收入中，原则不低于70%用于签约团队内部分配。用于签约团队内部分配的家庭医生签约服务费和全科医生岗位津贴纳入绩效工资总量管理，在绩效工资中单列。对基层注册全科执业医师、全科执业助理医师（含中医类别）发放一定的岗位津贴，财政按照政策给予补助，具体标准由各地确定。基层注册全科医生的收入水平原则上不低于当地县级综合医院同等条件临床医师的平均收入水平。本科以上毕业、规培合格到乡村两级工作的注册全科医师，可直接参加中级职称考试，中级职称考试及申报高级职称评审通过的应直接聘任，不受岗位结构比例限制。二级以上医疗机构在绩效工资分配时，要向参与签约服务的医师倾斜。
4.推进“互联网+签约服务”。基于区域全民健康信息平台（县域医共体平台），搭建或完善家庭医生签约服务信息系统，实现线上为居民提供签订协议、健康咨询、慢病随访、预约就诊、双向转诊等服务。信息系统记录的服务行为，作为监测评价家庭医生服务履约的重要指标。加强区域健康信息与相关信息互通共享，打通家庭医生签约服务信息系统与医疗机构诊疗系统、基本公共卫生系统等数据通道。引入大数据分析、人工智能等新技术，支持家庭医生提升疾病诊疗处置能力。
三、组织保障
（一）加强组织领导。各地、各部门要深刻认识推进家庭医生签约服务高质量发展对于推进分级诊疗制度建设、落实健康中国、乡村振兴和人口老龄化战略目标的重要意义。各地要强化属地责任，建立健全家庭医生签约服务保障制度，形成政府主导、部门协作、基层医疗卫生机构为平台、多种社会资源参与的工作机制，确保各项任务落实到位。各相关部门要切实加强统筹协调，分解细化涉及本部门工作任务，强化部门内外政策联动和工作协同，加快推动各项重点任务落实落地。
（二）加强绩效监测。健全完善家庭医生签约服务绩效监测制度，以提升签约居民感受度和家庭医生积极性为核心，围绕组织管理、服务数量、质量和满意度四个方面，利用信息化手段和居民回访等方式，重点监测签约覆盖率、续签率、基层门急诊人次占比、满意度等评价指标，构建以医防融合和服务效果为导向的绩效监测机制。将优质医疗资源下沉和支持家庭医生签约服务等工作情况纳入公立医院高质量发展监测、医联体医共体监测评价范围。建立基层医疗卫生机构按季评价、县区年度监测、省辖市定期抽查工作机制，强化监督监测。
（三）加强宣传引导。各地要采取群众喜闻乐见、易于接受的方式，大力宣传家庭医生签约服务的政策与内容，提高签约服务知晓率，合理引导居民预期。结合“世界家庭医生日”宣传活动，深入宣传家庭医生先进典型，增强职业荣誉感，树立家庭医生热心服务群众的正面形象。卫生健康系统各类表彰和评优评先要向家庭医生倾斜，发挥正面示范引导作用，提高全社会对家庭医生的认可度和信任度，为推进家庭医生签约服务高质量发展创造良好的社会氛围。
2025年2月24日
