各区卫生健康委、江北新区卫生健康和民政局，各市属委管医疗卫生机构：

为进一步规范医务人员执业行为，增强医务人员依法执业意识，保障医疗服务质量和医疗安全，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》等法律法规规章以及相关规定，结合我市实际，制定《南京市医务人员不良执业行为记分管理办法（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

 

南京市卫生健康委员会

2025年5月23日

 

南京市医务人员不良执业行为记分管理办法（试行）

 

第一条为进一步规范医务人员执业行为，保障医疗服务质量和医疗安全，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国母婴保健法》《医疗纠纷预防和处理条例》《护士条例》《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》等法律、法规、规章以及相关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称医务人员是指在辖区内各级各类医疗卫生机构（不包括部队医疗卫生机构）内开展执业活动的医、护、药、技等各类卫生技术人员。

第三条本办法所称医务人员不良执业行为是指医务人员在医疗、预防、保健等医疗卫生执业过程中违反有关法律、法规、规章以及操作规范、职业道德等的行为。

第四条 市、区卫生健康行政部门按照属地管理和审批管理相结合的原则，开展医务人员不良执业行为记分工作。

市、区卫生监督机构具体负责对医务人员执业行为的监督检查，负责医务人员不良执业行为记分实施工作。

第五条医务人员执业行为发生地的卫生监督机构负责实施医务人员不良执业行为记分。日常工作中发现非本辖区登记注册机构的医务人员不良执业行为，由卫生监督机构予以记分并通报登记注册的行政部门。

医疗卫生机构应当严格履行法定责任和义务，加强医务人员执业行为管理，落实依法执业主体责任，医疗卫生机构发现医务人员存在本办法规定的不良执业行为的，应当在5个工作日内向当地卫生监督机构报告。

第六条卫生监督机构经调查核实医务人员存在不良执业行为的，在10个工作日内向医务人员本人送达《医务人员不良执业行为记分通知书》（以下简称《通知书》），并通报该医务人员所在的主执业机构以及该机构执业注册的行政部门。非本辖区注册的医务人员，《通知书》除送达该医务人员外，同时抄送医务人员执业注册行政部门。

医务人员对不良执业行为记分有异议的，可在收到《通知书》之日起3个工作日内向作出记分的卫生监督机构提出异议申请，逾期未提出异议申请的，视为同意记分结果。

第七条卫生监督机构应当自接到异议申请之日起10个工作日内进行复核处理，并将结果告知提出异议的医务人员。经核查证实对医务人员的记分有错误或者不准确的，应当予以更正。情节复杂的，复核时间可延长10个工作日，最长不超过30个工作日。

第八条 在同一次监督检查中发现同一医务人员多次违反同一记分情形的，按发生一次不良执业行为予以记分。

医务人员同一执业行为涉及两个以上不良执业行为记分情形的，应当按照记分分值高的不良执业行为进行记分。

第九条 涉及医务人员诊疗行为的合理性，卫生健康行政部门可以移交医学会进行专业认定。医学会作出的专业认定意见可以作为卫生健康行政部门的处理依据。

第十条 医务人员不良执业行为的记分周期为三年。

医务人员不良执业行为记分实行年度记分和周期累计记分制度，每一记分周期内每年度的记分累加形成周期累计记分。一个记分周期期满后分值清零，重新开始下一周期记分。

卫生监督机构经调查核实医务人员存在不良执业行为时，该不良执业行为发生时间所在的记分周期已期满的，应当将该不良执业行为记录在现记分周期内，并同时注明不良执业行为的发生时间。

第十一条医务人员不良执业行为年度记分达到8分及以上，或周期累计记分达到16分及以上的，卫生监督机构应当及时将不良执业行为记分情况上报卫生健康行政部门并通报其执业的医疗卫生机构，医务人员所在医疗卫生机构按照下列规定给予相应处理：

（一）医务人员不良执业行为年度记分达到8分不满10分的，或周期累计记分达到16分不满20分的，由其主执业机构对其进行内部离岗培训1个月。

（二）医务人员不良执业行为年度记分达到10分不满12分的，或周期累计记分达到20分不满24分的，由其主执业机构对其进行内部离岗培训3个月。

（三）医务人员不良执业行为年度记分达到12分及以上的，或周期累计记分达到24分及以上的，应当认定为定期考核不合格，由医务人员所在主执业机构报告考核机构对其进行提前考核，并进行内部离岗培训6个月，培训期满，由考核机构对医务人员进行再次考核，并按照《医师法》等相关规定处理。

如医务人员不良执业行为记分同时达到年度记分和周期累计记分处理标准的，按处理程度重的记分方式给予处理。

第十二条本办法规定应当予以记分的不良执业行为按照相关法律规定应当受到行政处罚的，在作出行政处罚决定后10个工作日内对医务人员进行记分，不得以记分代替处罚或者只处罚不记分。

第十三条 医务人员不良执业行为记分与其年度考核、评优评先及医师定期考核结果等挂钩。

第十四条 卫生监督机构建立医务人员不良执业行为记分电子档案，与执业注册管理和医师定期考核对接。

第十五条卫生健康行政部门、卫生监督机构、医学会（医师协会）和医疗卫生机构未按规定进行医务人员不良执业行为记分管理，或者弄虚作假、徇私舞弊的，按有关规定处理。

第十六条  本办法由南京市卫生健康委员会负责解释。

第十七条 本办法自2025年8月1日起施行，有效期至2027年7月31日。

 

附件：1.南京市医务人员不良执业行为记分分值表

       2.南京市医务人员不良执业行为记分通知书

       3.南京市医务人员不良执业行为记分更正通知书

       4.南京市医务人员不良执业行为记分处理通报书

 

附件1

 

南京市医务人员不良执业行为记分分值表

 

类别	序号	不良执业行为	分值
执业 资质	1	未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作	2
	2	从事遗传病诊断、产前诊断、婚前医学检查、助产技术服务、施行结扎手术和终止妊娠手术的人员，未取得相应资格或合格证书的	3
	3	从事人类辅助生殖技术的人员未取得相应技术职称的，未获得指定培训基地的培训证书的，未进行医学业务和伦理学知识培训的	3
	4	未经备案擅自在主执业机构之外的医疗卫生机构执业的	3
	5	执业助理医师未在执业医师的指导下执业的（除乡、民族乡、镇和村医疗卫生机构以及艰苦边远地区县级医疗卫生机构外）	3
	6	未进行美容主诊医师备案独立开展医疗美容项目或者超出医疗美容主诊医师备案的专业开展执业活动的	4
	7	未按照注册的执业范围开展执业活动或超出所在医疗卫生机构核准开展的诊疗科目开展执业活动	6
	8	跨执业类别进行诊疗活动	6
	9	擅自在注册地以外的医疗卫生机构开展执业活动	6
	10	经考核取得中医（专长）医师资格的医师超出注册的范围从事诊疗活动	6
	11	在“暂停执业”行政处罚期间仍从事诊疗活动	12
	12	违规在非医疗卫生机构为他人提供医疗服务的	12
医疗 技术	13	开展未按规定备案的限制类技术临床应用	3
	14	未通过限制类技术规范化培训考核合格开展限制类技术临床应用	6
	15	擅自将未通过技术评估或伦理审查的医疗新技术运用于临床	6
	16	开展禁止类技术临床应用的	12
处方、药品、器械	17	未对处方进行合法性、规范性、适宜性审核进行发药的	2
	18	没有明确依据或者正当理由超药品说明书、药典规定使用范围或剂量用药	2
	19	未按照规定调剂处方药品的	2
	20	乡村医生未在乡村医生基本用药目录规定的范围内用药的	2
	21	未按照诊疗规范、操作指南、医疗器械说明书使用医疗器械	2
	22	未按照规定报告可能与药品、医疗器械有关的新出现/严重不良反应或者不良事件、假药或劣药	2
	23	具有麻醉药品和第一类精神药品处方医师未按照规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方	2
	24	未按照麻醉药品和精神药品临床应用指导原则使用麻醉药品和第一类精神药品的	2
	25	药师未按照规定调剂麻醉药品、精神药品处方的	2
	26	未取得或被取消处方权开具处方	3
	27	未取得抗菌药物处方权开具抗菌药物	3
	28	未取得麻醉药品和第一类精神药品处方权开具麻醉药品和第一类精神药品的	3
	29	未取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格的药师从事麻醉和第一类精神药品调剂工作	3
	30	一个考核周期内开具超常处方3次以上且无正当理由	3
	31	未按规定使用医疗用毒性药品、放射性药品的	6
	32	私自储存、携带麻醉药品、精神药品，或者带至其他场所使用的	12
	33	使用未经批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性医疗用品或者使用过期、失效药品或者违禁药品的，或者重复使用一次性医疗器械和卫生材料的	12
病历 文书	34	未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救、操作记录等病历的	2
	35	出具与自身执业范围无关或者执业类别不相符的医疗文书的	2
	36	在诊疗过程中，不书写病历资料	3
	37	出具虚假医学证明文件，或者未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件	6
	38	隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料的	12
母婴 保健	39	参与组织买卖配子、合子、胚胎，或者非法参与实施人类辅助生殖技术的	12
	40	未与人类精子库签订供精协议，私自采精的；使用不具有《人类精子库批准证书》机构提供的精子，未索取精子检验合格证明的	12
	41	利用超声技术和其他技术手段进行非医学需要的胎儿性别鉴定或者选择性别的人工终止妊娠的	12
医德 医风	42	违反诊疗规范实施不必要检查、治疗的	3
	43	中医医术确有专长人员医师资格考核专家违反有关规定，在考核工作中未依法履行工作职责的	3
	44	在医疗卫生执业活动中向患者推销商品或服务并从中谋取私利的	6
	45	利用患者的处方、记账单为自己或其他人开药、检查、治疗的	6
	46	执业活动存在过度医疗、医疗欺诈的，违反诊疗规范实施不必要的检查、治疗造成不良后果的	6
	47	参与虚假医疗广告宣传或者药品医疗器械推销的，擅自在媒介宣传不实医疗及相关信息的	6
	48	违法违规与药品、医疗器械、生物制品、生物技术等机构合作开展执业活动	6
	49	在医疗执业活动中，利用“医托”等不正当竞争方法招揽病人的	6
	50	参与“号贩子”有关违法活动的	6
	51	在医疗执业活动中，私自转介病人至其他机构就诊，牟取不正当利益的	6
	52	利用职务之便，索要、非法收受财物或者牟取其他不正当利益的	6
	53	扰乱医师定期考核秩序，或在考核过程中采用贿赂、作弊等欺骗手段的	6
	54	以虚假诊断、夸大病情或疗效等方式，欺骗、诱导患者接受诊疗和消费等行为	12
	55	违反医疗服务和药品价格政策多记费、多收费或巧立名目乱收费，以及私自收取费用或者套取医保资金，情节严重的	12
	56	代他人参加执业资格考试的，或者在执业资格考试中参与有组织作弊的	12
	57	推荐中医医术确有专长人员的中医医师、以师承方式学习中医的医术确有专长人员的指导老师，违反本办法有关规定，在推荐中弄虚作假、徇私舞弊的	12
知情同意、信息报告	58	未按规定告知死者近亲属尸检相关规定的	1
	59	未按照规定报告患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡	2
	60	未按规定上报医疗质量安全事件	2
	61	护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未按规定提出或者报告的	3
	62	除紧急情况外，实施手术、特殊检查或治疗时，未依法取得患者或者家属同意的	4
	63	未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等事项的	4
	64	未获得伦理审查委员会审查批准擅自开展研究工作的，或违反知情同意相关规定开展研究的	12
医疗事故（损害）	65	发生医疗卫生机构承担轻微责任的一、二级医疗事故，事故中负主要或完全责任的医务人员；发生医疗卫生机构承担次要责任三、四级医疗事故，事故中负主要或完全责任的医务人员	2
	66	发生医疗卫生机构承担次要责任的一、二级医疗事故，事故中负主要或完全责任的医务人员；发生医疗损害，诊疗行为与损害后果之间原因力大小为主要或全部，其中负主要或完全责任的医务人员	4
	67	发生医疗卫生机构承担主要或完全责任的三、四级医疗事故，事故中负主要或完全责任的医务人员	6
	68	发生医疗卫生机构承担主要或完全责任的一、二级医疗事故，事故中负主要或完全责任的医务人员	12
传染病	69	未按规定收集、运送、贮存、处置医疗废物的	2
	70	未依法履行传染病诊治、监测、报告、调查、处置等职责	2
	71	未严格执行相关管理制度、操作规范，造成传染病的医源性感染和医院感染的	4
	72	故意泄露传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料	6
其他	73	未佩带载有本人姓名、职务或者职称的标牌上岗工作的，经一次警告后仍然拒不改正的	1
	74	未严格执行临床用血管理制度和临床用血不良事件报告制度的	2
	75	对首诊患者开展互联网诊疗活动的	2
	76	违反《医师外出会诊管理暂行规定》开展会诊工作的	2
其他	77	在对患者或者受检者进行医疗照射时，未按规定采取防护措施的	2
	78	对个人印鉴、工号、账号等医疗身份标识未做到专人专用，或冒用、盗用他人印鉴、工号、账号等身份标识的	2
	79	泄露患者隐私或个人信息	3
	80	无正当理由拒绝完成政府和卫生健康行政部门或所在机构交办的或批准的指令性任务的	6
	81	拒绝提供反映其执业活动情况的真实材料，妨碍卫生监督工作正常开展的	6
	82	未取得资质擅自开展采供脐带血造血干细胞业务的	12
	83	未经干细胞临床研究备案擅自开展干细胞临床研究，以及违反规定直接进入临床应用的	12
	84	违反首诊负责制，对病人拒绝治疗、私自转诊的，或由于不负责任延误急危重症患者的抢救和诊治，造成严重后果的	12
	85	遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从卫生健康行政部门的调遣的	12
	86	其他违反卫生法律、法规、规章、规范性文件以及行政规章制度、诊疗常规、技术操作规范、标准以及各级各类人员岗位责任制的	2

 

 

附件2

 

南京市医务人员不良执业行为记分通知书

编号：       卫〔    〕年第（     ）号

 

 

姓名：

身份证号码：

经查，你于     年     月     日存在                                       的行为，违反了                                                                  的规定，依据《南京市医务人员不良执业行为记分管理办法（试行）》，决定对你记        分。

特此通知。

 

 

        当事人签收：                                  卫生健康行政部门（盖章）

              年       月      日                                  年       月      日

 

注：1.本通知书一式3份，一份由记分卫生健康行政部门（卫生监督机构）存入记分档案；一份交当事人；一份抄送被记分医务人员主执业机构（若医务人员不良执业行为发生所在地为多点执业备案的医疗卫生机构时，应增加抄送一份）。

2.被记分医务人员可于收到该通知书之日起3个工作日内向作出记分的卫生监督机构提出书面异议申请。

南京市卫生健康委员会制

附件3

 

南京市医务人员不良执业行为记分更正通知书

编号：        卫〔     〕年第（  ）号

 

姓名：

身份证号码：

你于        年       月     日对《南京市医务人员不良执业行为记分通知书》（编号：     卫〔   〕年第（  ）号）提出异议申请。经调查核实，现依法对《南京市医务人员不良执业行为记分通知书》（编号：       卫〔    〕年第（  ）号）予以更正：

撤销《南京市医务人员不良执业行为记分通知书》（编号：     卫〔 〕年第（  ）号）。你于     年     月    日存在                的行为，违反了                      的规定，依据《南京市医务人员不良执业行为记分管理办法（试行）》，决定对你记      分。

特此通知。

 

 

当事人签收：                                   卫生健康行政部门（盖章）

年       月       日                        年       月       日      

 

 

注：本通知书一式3份，一份由记分卫生健康行政部门（卫生监督机构）存入记分档案；一份交当事人；一份抄送被记分医务人员主执业机构（若医务人员不良执业行为发生所在地为多点执业备案的医疗卫生机构时，应增加抄送一份）。

南京市卫生健康委员会制

 

附件4

 

南京市医务人员不良执业行为记分处理通报书

编号：     卫〔    〕年第（   ）号

 

医疗机构名称：                           

你单位              医务人员（身份证号码                            ）在记分周期内不良执业行为记分累计   分，依据《南京市医务人员不良执业行为记分管理办法（试行）》第十一条的规定，由医务人员所在医疗卫生机构按照下列规定给予相应处理：

□年度记分达到8分不满10分的，或周期累计记分达到16分不满20分的，由其主执业机构对其进行内部离岗培训1个月。

□年度记分达到10分不满12分的，或周期累计记分达到20分不满24分的，由其主执业机构对其进行内部离岗培训3个月。

□年度记分达到12分及以上的，或周期累计记分达到24分及以上的，应当认定为定期考核不合格，由其主执业机构对其进行内部离岗培训6个月。

请遵照执行！

 

                                                             卫生健康行政部门（盖章）

 年      月    日        

 

 

注：1.本通报书一式2份，一份由记分卫生健康行政部门（卫生监督机构）存入记分档案；一份抄送被记分医务人员主执业机构（若医务人员不良执业行为发生所在地为多点执业备案的医疗卫生机构时，应增加抄送一份）。

    2.记分达12分及以上的医务人员在培训结束后，须经考核合格后方允执业。

南京市卫生健康委员会制

 

相关解读：《南京市医务人员不良执业行为记分管理办法（试行）》解读