根据有关工作部署安排，我局起草了《关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知（征求意见稿） 》，现面向社会公开征求意见。如有意见建议，请于2025年6月4日前反馈至sybzxydjyglk＠jiangxi.gov.cn。为便于沟通联系，反馈意见请注明姓名、联系方式等。

联 系 人：张晓锋   冯美娟  

联系电话：079186658523

联系地址：江西省南昌市豫章路72号医保之家602室

附件：关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知（征求意见稿） 

江西省医疗保障局

2025年5月23日

附件

关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知（征求意见稿）

为深入贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，全面落实《国家医保局 财政部关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》（医保发〔2024〕21号）要求，完善异地就医结算，维护医保基金安全，经省政府同意，现就进一步加强异地就医直接结算管理服务工作通知如下。

一、加强跨省异地就医备案管理

（一）完善跨省异地就医备案办理流程。参保人员办理跨省异地长期、异地转诊或其他跨省临时外出备案后可在备案地符合条件的跨省联网定点医药机构直接结算相关医药费用。各级医保部门要严格执行《全省医疗保障经办政务服务事项清单（3.0版）》要求，规范异地就医备案材料，做到线上与线下、地方渠道与全省渠道保持一致。各地要完善线上备案告知书，将所有备案类型的备案时效、变更时限、待遇政策及参保地对外服务电话等内容完整准确清晰公布。如有异地备案经办管理、异地就医待遇政策调整等事项变更，应及时更新备案告知书。

（二）强化跨省异地就医备案管理。各级医保部门要切实执行跨省异地就医备案管理政策，原则上“先备案、后结算”。各地可探索通过政务数据共享、异地协同机制等方式开展异地备案事项核验，加强异地备案管理。跨省外出异地就医规模较大、基金运行风险较为突出的统筹地区，可结合实际调整异地就医备案管理政策条件。各地不得擅自出台视同异地就医备案或免备案规定。与跨省邻界区域开展医保协同合作的统筹地区，如有异地就医备案管理等重大政策调整的，应及时向省医保局请示报告。

二、合理确定跨省异地就医结算报销政策

跨省异地就医结算报销政策由个人先行自付统一调整为降低支付比例。各统筹地区根据经济社会发展水平、人民健康需求、医保基金支撑能力和分级诊疗要求，依据就医类型合理确定跨省异地就医差异化结算报销待遇政策。基金累计结余可支付月数少于6个月、参保人跨省异地就医需求多的地区应加强医保基金运行风险防范，及时完善跨省临时异地就医结算报销政策，跨省临时外出就医人员应与参保地同级别医疗机构保持合理差异。原则上，跨省异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例降幅在10个百分点左右；非急诊且未转诊的其他跨省临时外出就医人员支付比例降幅在20个百分点左右。为保持职工居民大病保险待遇政策平衡和居民大病保险政策连贯性，跨省异地就医支付比例降幅部分不纳入居民医保大病保险起付线计算和支付范围。各统筹地区差异化结算报销政策请于 月 日前报省医保局、省财政厅备案同意后执行，后续调整亦按上述流程办理。

三、强化就医地管理

（一）加强就医地日常审核。就医地医保部门应将异地就医人员纳入本地同质化管理，将所有异地就医医疗费用纳入本地智能审核和核查检查范围，加强日常审核，进一步规范定点医疗机构诊疗结算和参保人员就医行为。要加强协议管理，强化监督指导，压实就医地管理责任，在定点医药机构医疗保障服务协议中明确异地就医数据核对、费用监测、基金核查等内容。审核结果纳入年度定点医药机构协议履行绩效考核评价。

（二）完善费用协查工作机制。各地医保部门要健全工作机制，形成分工明确、职责明晰、流程统一的异地就医费用协查机制，全面提升费用协查能力。就医地要落实就医地管理职责，做好3万元以上异地就医住院疑似违规费用的协查工作，及时响应和反馈参保地提出的其他费用问题协同。参保地要落实监测分析职责，主动反馈疑点线索，通过国家跨省异地就医管理子系统业务协同管理模块等渠道发起问题协同。

四、优化异地就医直接结算经办服务

各地要常态化开展异地就医宣传和政策培训，提高社会知晓率，推动政策平稳实施，引导参保人员有序规范异地就医。进一步完善异地就医协同体系，不断提升业务经办协同能力，保障异地就医直接结算全流程顺畅。要健全完善每日报错治理机制、系统运维报告机制、系统应急处置机制，提升异地就医直接结算信息系统支撑保障能力。医保经办机构要按协议约定督促指导异地联网定点医药机构做好异地就医人员的参保身份验证工作，引导未办理跨省异地备案人员及时办理备案手续。

五、优化异地就医资金结算

各级医保、财政部门要提高站位，树立全省一盘棋思想，进一步提升结算清算效率，按照各自职责，密切联系、强化合作，严格按照异地就医资金管理时限要求，及时上解异地就医应付款项，确保全省异地就医资金链通畅。就医地医保部门要加强对本统筹区异地定点医药机构业务指导，明确申报受理期限，在对账一致的基础上及时完成审核、结算流程，在规定时限内将异地就医基金拨付到账。

六、加强异地就医基金监管

各地医保部门要压实就医地监管责任，将异地就医基金使用无差别统一纳入本地监管。推动建立高效协同、衔接顺畅的跨区域监管机制，鼓励有条件的地区推进区域监管联动，实现协同监管、联合检查、联合惩戒。加强跨部门协作和信息共享，充分利用大数据手段，精准快速锁定欺诈骗保、违反定点协议的可疑线索，提升精准打击能力。异地就医集中地区的医保部门经费保障应适当向异地就医监管工作倾斜。

各级医保部门要落实异地就医追回资金退回工作机制。已查实的跨省异地就医违规基金通过结算审核扣款方式按原渠道返回参保地，行政处罚、协议违约金等由就医地医保部门按规定处理。就医地跨省异地就医费用审核扣款情况纳入中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障服务能力建设部分）绩效评价指标体系，对跨省异地就医直接结算审核扣款率明显低于本地就医平均审核扣款率的统筹区，降低绩效评价得分。省内异地就医监管追回医保基金按《江西省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险基金省级统筹调剂的实施意见》（赣府厅发〔2024〕5号）有关规定执行。

七、开展异地就医分析监测

各级医保部门要建立健全异地就医监测机制，加强异地就医日常监测，落实《关于加强省市县异地就医医保数据监测的工作方案》（赣医保办字〔2024〕10号）文件要求，深度挖掘数据，定期开展异地就医结算运行分析，及时发现基金使用异常情况。要强化异地就医对医保基金运行影响监测，有效识别并防范基金安全隐患。就医地要做好跨省住院费用明细和结算清单上传工作，为参保地开展监测提供数据支持。

各地要将异地就医直接结算工作作为深化医疗保障制度改革的重要任务，提高站位，加强领导，结合实际统筹谋划本统筹地区异地就医工作。原异地就医有关规定与本通知不符的，以本通知为准。