日照市按疾病诊断相关分组（DRG）付费特例单议工作实施细则

 

第一章  总  则

 

第一条  为深入推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作，更好保障复杂危重患者治疗、支持新药耗新技术合理应用，根据《关于贯彻落实医保办发〔2024〕9号文件加强DRG/DIP医保支付方式改革精细化管理的通知》（鲁医保办发〔2024〕15号）《山东省按病组和病种分值付费特例单议工作实施办法》（鲁医保发〔2025〕1号）等文件有关规定，结合我市实际，制定本细则。

第二条  本细则所称的特例单议，是指在DRG付费中对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG标准支付的病例，经定点医疗机构自主申报，医保经办机构组织专家评议，符合条件的可根据实际调整支付方式或付费标准，按规定予以补偿。

第三条  坚持公平公正、公开透明、权责清晰、规范有序的原则，加强医保经办机构与定点医疗机构的沟通协商，持续提升特例单议工作效能，解除定点医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，为参保人提供合理、必要、适宜的医疗服务。

第四条  市医疗保险事业中心（以下简称市医保中心）成立特例单议工作组（以下简称工作组），负责具体组织实施，受理定点医疗机构特例单议申报、组织评审、确定评审结果，评审形式、标准和结果按程序公开。工作组实行召集人负责制，由市医保中心相关负责同志担任召集人，负责工作组的建立和日常管理，指导工作组开展工作。区县医保经办机构负责所属定点医疗机构特例单议的申报受理和汇总上报。省内异地就医实行DRG结算的，参照本细则执行。

 

第二章  评审专家管理

 

第五条   工作组建立全市统一的特例单议评审专家库，成员由医疗机构推荐，医保部门审核通过后纳入专家库，专家库根据工作需要动态更新，由工作组统一管理。评审专家应具备开展特例单议审核工作的专业要求，并满足以下条件：

（一）遵守国家有关法律、法规、规章和政策，坚持原则、工作严谨、作风正派、清正廉洁，具有良好的职业道德和高度的责任心；

（二）年龄在55周岁以下，身体健康，能积极参与、配合评审工作需要；

（三）熟悉医保支付方式改革相关政策，熟练掌握DRG付费理论，具备独立开展特例单议审核工作的能力；

（四）自愿接受纪检监察机关、有关单位、社会各界等的监督。

第六条  评审专家应严格遵守保密原则，对不得公开发布的数据，评审专家不得以任何名义任何形式对外公开。评审专家实行回避制，不参加其现任职或原任职单位病例的评审，不得利用评审专家的特殊身份影响特殊病例评议工作，为本人或者所在单位谋取不正当利益或者损害其他单位的利益。

第七条  对主动承担评审工作且评审工作量较大、发挥作用较好的专家，医保经办机构在协议履行评价时对其所在的定点医疗机构给予适当加分奖励，充分调动专家参与特例单议工作的积极性。对未严格执行特例单议审核评议流程、标准或徇私舞弊将不符合条件的病例判定通过的专家，取消其特例单议评审专家资格，并通报给所在定点医疗机构。

 

第三章  申报要求及流程

 

第八条  申报特例单议的病例原则上为医疗费用超出该病例所在病组支付标准一定比例的高额费用病例，并满足以下一个或多个情形：

（一）住院时间长，包括但不限于单次住院时间超过60天、单次住院时间超过上年度同级别定点医疗机构该病组平均住院天数5倍（含）、监护病房床位使用天数超过该病例住院床位使用总天数60％（含）；

（二）医疗费用高，包括但不限于急危重症抢救等导致单次住院费用超过该病组支付标准2倍（执行三级付费费率的医疗机构为2.4倍）及以上的；

（三）因使用创新医疗技术和创新药品耗材导致医疗费用较高的；

（四）多学科联合诊疗或以复杂手术操作为主要治疗手段的转科病例；

（五）现行分组方案未能包含的病例；

（六）经市医保行政部门核准的其他情形。

第九条  定点医疗机构按季度向所属医保经办机构进行特例单议病例申报。原则上，在评审周期最后一个月结算完成后10个工作日内，定点医疗机构应按照要求提交申报病例及相应说明材料。定点医疗机构应及时、全面申报，避免跨周期申报或补报，逾期未申请的，医保经办机构原则上不再受理。

第十条  定点医疗机构应及时汇总本机构拟申报特例单议的病例情况，并提交医院医疗质量专家委员会审核通过后，按要求向所属医保经办机构自主申报特例单议。区县医保经办机构受理汇总所属定点医疗机构申报材料后统一报市医保中心。

第十一条  医保部门与定点医疗机构加强信息共享，定点医疗机构应当提交以下资料：

（一）病案首页、医保结算清单以及收费明细清单；

（二）入院记录、出院记录、病情记录、医嘱、手术（操作）记录、分娩记录、死亡记录、多学科联合诊疗（MDT）会诊记录等；

（三）各项检查（检验）报告单（如超声报告单、X光报告单、CT报告单、MRI报告单、病理报告单、化验单等）及特殊药品、特殊耗材或特殊检查治疗使用情况等。

对于资料不完整或存在疑问的，医保经办机构应一次性告知定点医疗机构进行补充，定点医疗机构应在收到告知5个工作日内补充报送相关资料。逾期不补报或补报资料不完整的，视为自动放弃申报。

第十二条  结合定点医疗机构级别、专科特色、重点学科发展等，区别设定不同定点医疗机构申报特例单议的比例，执行三级一档、三级二档、二级、一级付费费率的机构申报数量分别不超过各医疗机构DRG结算病例数量的1.2%、1.1%、1%、0.8%，并根据医保基金运行情况、DRG付费评价情况等实行动态调整。

年终清算时，开展费用极高病例补偿，具体补偿病例数量在年终清算方案中确定。点数法下费用极高病例补偿，由市医保中心对全年DRG结算病例（不含0000组、连续出入院及特例单议的病例）按各病例总费用与其DRG付费标准的差额大小由高到低进行排序，根据年终清算方案确定的病例数量对其差额进行补偿。固定费率法下的费用极高病例补偿，按照《日照市按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点结算方案》(日医保发〔2020〕72号)等文件规定进行补偿。原则上，特例单议和费用极高病例补偿总体病例数量不超过DRG出院病例的5%。

 

第四章  评审及结果应用

 

第十三条  市医保中心按季度组织专家对特例单议病例进行审核评议，原则上应在申报截止日后15个工作日内完成评审。病例申报数量较多的，可根据实际适当延长评审时限。

第十四条  市医保中心依托特例单议工作组开展工作，抽选专家对定点医疗机构提交的申报病例资料进行评审。按照病例所属学科，将病例随机分配至3名非申报医疗机构所属专家进行审核，依据第十五条作出判定，标识出不合理费用，作出审核结论。审核一般应于5个工作日内完成，3名专家审核意见一致的视为审核通过。审核结论及处置主要分为以下情况：

（一）审核通过且不存在不合规费用的病例，按照项目付费或调整支付标准对此病例进行结算； 

（二）审核通过但存在不合规费用的病例，确认扣款后满足第八条规定的申报条件的，按照项目付费或调整支付标准对此病例进行结算；

（三）审核通过但存在不合规费用的病例，确认扣款后不满足第八条规定的申报条件的，退出特例单议；

（四）审核不通过，医疗机构可申请争议处理，也可退出特例单议。

第十五条  评审专家应重点审核评议病例是否满足第八条规定的申报条件，提交材料是否覆盖第十一条规定的内容，是否存在第十八条规定的不予通过的情形，填写评审意见。

第十六条  评审专家应当按照工作组规定的时间完成特例单议病例的评审。

第十七条  市医保中心根据专家评审意见，结合医保基金运行情况、定点医疗机构收治病例总体情况，作出特例单议评审通过或不予通过的结论，并及时告知提出申报的定点医疗机构。评审不通过的病例原则上不再递补。

第十八条  具备以下情形的病例原则上评审不通过：

（一）评审周期内，病例所在DRG组实际发生的合规费用未超过该定点医疗机构按DRG月度结算费用的（含医保支付费用和个人负担费用）；

（二）被认定为不符合诊疗规范，存在过度诊疗的；

（三）因不合理使用高值药品、耗材或医疗服务项目导致医疗费用过高的；

（四）因编码错误导致入组错误，或未在规定时间内完成结算数据上传的；

（五）因提交资料不全导致无法做出评审结论，或者提供虚假材料的；

（六）市医保部门明确的其他情形。

第十九条  评审设置争议处理机制。定点医疗机构对评审结果有异议的，可在获知评审结果后5个工作日内向市医保中心提出争议裁决，阐明理由并补充提交相关佐证材料。逾期未提出争议裁决的，视为同意评审结果。

市医保中心收到争议裁决申请后于评审当期组织一次专家复审，对存在异议的病例组织集中评审，进行争议处理，做出意见裁决。裁决作出后不再接受申诉。

第二十条  对评审通过的病例，实行按项目付费或调整支付标准予以合理补偿。对评审不通过的病例，仍按DRG月度结算标准付费，如存在不合规费用，不纳入年终清算费用极高病例补偿。评审发现存在不合规费用的病例，对确认的不合规费用按照协议约定进行扣费或追回。对涉嫌欺诈骗保等违法违规行为的，及时依法依规处理。

 

第五章  监督管理

 

第二十一条  市医保行政部门对特例单议申报条件、时限要求、数量比例、评审标准、评审结果等进行监督。

第二十二条  市医保中心加强对评审结果的日常核查，定期对专家做出的评审意见抽查复核。

第二十三条  特例单议申报及评审情况由市医保中心每半年向定点医疗机构通报或向社会公开，接受定点医疗机构和社会监督。公开的内容包括各定点医疗机构申报特例单议的数量、审核通过数量、医保基金支付、占DRG出院病例比例、占医保基金支出比例等情况。

第二十四条  医保部门加大对过度诊疗、高靠分组、低标入院、分解住院、转嫁费用、服务不足等行为的审核核查力度，对发现的上述情形，依法依规处理。

 

第六章  附  则

 

第二十五条  推动国家医保信息平台支付管理子系统DRG功能模块落地使用，实现特例单议全流程线上操作，探索通过月度结算分析主动筛选符合条件的病例纳入特例单议评审范围，通过信息化手段提高评审效率，提升规范化管理水平。

第二十六条  本办法自2025年4月20日施行，由市医疗保障局负责解释。