各区、市医疗保障局：

         为贯彻落实《国家医疗保障局办公室关于印发〈长期护理保险经办规程（试行）〉的通知》（医保办发〔2024〕22号），促进我市长期护理保险经办管理服务规范统一、提质增效，切实保障参保人合法权益，现根据国家、山东省及我市有关规定，制定《青岛市长期护理保险经办规程（试行）》，请认真组织贯彻落实。

青岛市医疗保障局

2025年7月7日

青岛市长期护理保险经办规程（试行）

 

第一章  总  则

          第一条 为规范长期护理保险经办工作，提高经办服务管理效能，根据《关于落实〈国家医疗保障局办公室关于印发长期护理保险经办规程（试行）的通知〉的通知》（鲁医保办发〔2024〕18号）、《青岛市人民政府关于印发青岛市长期护理保险办法的通知》（青政发〔2021〕6号）、《关于实施〈青岛市长期护理保险办法〉有关问题的通知》（青医保发〔2021〕12号）、《关于推动长期护理保险提质增效实现高质量发展的意见》（青医保字〔2023〕1号）等文件规定，结合我市实际，制定本规程。

        第二条 坚持依法规范，确保长期护理保险经办有序开展；坚持政府主导，构建以政府经办为基础、社会力量为补充的经办体系；坚持以人为本，提供便民高效的经办服务；坚持统筹推进，各方联动，提升管理效能。

        第三条 市医疗保障经办机构负责全市长期护理保险经办工作的统筹管理，组织制定经办规程及落实，指导各区（市）做好长期护理保险经办服务管理相关工作。在确保基金安全的前提下，可通过政府购买等方式，探索引入第三方社会力量参与长期护理保险经办及失能失智等级评估等工作。

        各级医疗保障经办机构具体开展长期护理保险经办服务管理工作，主要包括：定点长护服务机构协议管理与考核、服务监管、待遇核查、费用审核结算，协助做好信息系统建设，做好委托承办机构及评估机构日常管理等。

        第四条 各级医疗保障经办机构应规范服务管理行为，加强内部管理，健全内控制度，明确岗位职责，建立风险防控机制。

 

第二章  失能失智等级评估

        第五条 申请长期护理保险待遇的,参保人或其监护人、委托代理人可提供失能失智相关的病历材料，直接向定点长护服务机构提出申请,也可通过“青岛医疗保障”微信公众号或“青岛医保”小程序等途径提出申请。

        对首次申请失智评估的,参保人或其监护人、委托代理人应提交由二级甲等及以上综合医院或二、三级精神专科医院神经内科、心理科、精神科专业医生出具的相关疾病诊断资料（其中,市南区、市北区、李沧区、崂山区应为三级综合医院或三级精神专科医院）。相关疾病诊断资料包括住院病历或近期连续就诊超过三个月的门诊病历,以及医院医保办盖章的《中文简易智能精神状态检查量表（MMSE量表）》、头颅MRI报告。

        有下列情形的，不予受理失能失智等级评估申请：

        1.未参加长期护理保险的；

        2.不符合待遇享受条件的；

        3.发生护理服务费用不属于长期护理保险基金支付范围的；

        4.申报材料不全或提供虚假材料的；

        5.其他长期护理保险不予受理评估申请的情形。

        第六条 定点长护服务机构收到评估申请后,应按《青岛市长期护理保险失能等级自评(初筛)表》进行初步筛查。对符合条件的,告知评估流程，并组织参保人或其监护人、委托代理人签署《青岛市长期护理保险失能失智等级评估申请表》，向医疗保障经办机构提交评估申请；初筛不符合申办标准的，定点长护服务机构应向参保人或其监护人、委托代理人解释说明。无病历资料的，安排医保医师参与筛查并出具《医保医师意见书》。

        第七条 医疗保障经办机构收到评估申请后，应及时对参保人相关信息及材料进行审核，在收到申请之日起3个工作日内反馈受理审核结果，审核通过后，组织评估机构对参保人开展失能失智等级评估。申请信息不准确、申请材料不齐全的一次性告知需补齐材料或更正的全部内容。

        第八条 评估机构按照以下流程开展失能失智等级评估工作：

        （一）现场评估

        评估机构应根据评估申请情况制定评估计划，安排2名评估人员开展现场评估。评估人员应严格执行评估标准和操作规范要求，独立、客观、公正地开展评估工作，如实记录评估情况，并填写相关表格，对评估过程进行视频录像。评估人员与评估对象有亲属或利害关系的，应当回避。

        现场评估时，须有至少1名参保人的监护人或委托代理人在场；评估结束后,应由参保人、监护人或委托代理人签字确认。参保人及其监护人、委托代理人应当积极配合开展现场评估工作。评估机构可视情况在邻里、社区等一定范围内走访调查评估对象的基本生活自理情况，做好调查笔录和视频录像，并参考医院住院病历或诊断书等相关资料，作为提出评估结论的佐证资料。

        有下列情形之一的，评估终止：

        1.拒不接受失能失智等级评估信息采集的；

        2.无正当理由不配合失能失智等级评估的；

        3.其他原因导致失能失智等级评估终止的。

        （二）提出结论

        由至少2名评估专家和1名评估人员对现场评估案例逐一进行审核讨论，提出评估结论及确定有效期。

        （三）公示与送达

        评估结论达到待遇享受条件对应失能失智等级的，由参保人或其监护人、委托代理人提交申请的定点长护服务机构在一定范围内公示评估结论，接受社会监督，公示期为5个工作日。第三人对公示评估结论有异议的，可在公示期内向医疗保障经办机构实名反映情况。反映情况基本属实的，医疗保障经办机构组织复评。

        对符合待遇享受条件经公示无异议的，或不符合待遇享受条件的，医疗保障经办机构在2个工作日内出具评估结论书,通过有关信息系统、微信公众号或小程序等方式向参保人或其监护人、委托代理人送达评估结论书。原则上评估结论书应在申请受理之日起30个工作日内送达。

        （四）护理服务建议

        评估专家依据现场采集信息，提出护理服务建议。

        （五）争议处理

        参保人或其监护人、委托代理人对失能失智等级评估结论有异议的，可自收到评估结论之日起5个工作日内，向医疗保障经办机构提出复评申请。复评流程按照首次评估流程执行，复评结论书应在医疗保障经办机构收到复评申请后之日起30个工作日内送达。

        复评原则上有不少于2名评估专家，参加初次评估的评估人员应回避，长期护理保险委托承办机构派员全程参与。复评结论为最终评估结论。探索建立疑难案例专家复评机制，疑难案例复评至少1名医学专家参加。

        （六）后续评估

        有下列情形之一的，可进行后续评估，后续评估流程按照首次评估执行。

        1.参保人评估有效期届满需继续享受待遇的,参保人或其监护人、委托代理人应在有效期满前30个工作日提出后续评估申请。

        2.参保人在评估有效期内因病情及失能失智状态发生明显变化,与当前评估结论不一致的，参保人或其监护人、委托代理人可按规定提出后续评估申请。申请时应提供失能失智状态发生明显变化的病历等相关证明材料。距上次评估结论作出之日起不足6个月,且参保人病情及失能失智状态无明显变化的,医疗保障经办机构不再安排后续评估。

        3.医疗保障行政部门、医疗保障经办机构通过抽查监督等方式，发现参保人失能失智状态与现评估结论不一致的，可按规定组织后续评估。

 

第三章  长护服务机构协议管理

        第九条 市医疗保障行政部门根据长期护理保险基金收支、管理服务需要、照护资源现状等，制定定点长护服务机构配置规划。市医疗保障经办机构按照规划拟定并发布定点长护服务机构年度受理计划。

        第十条 长护服务机构实行定点管理。市医疗保障经办机构负责指导全市长期护理保险定点协议管理工作，并具体承办市南区、市北区、李沧区辖区内定点长护服务机构准入、协议签订及管理工作。崂山区、西海岸新区、城阳区、即墨区、胶州市、平度市、莱西市医疗保障经办机构具体承办本辖区内定点长护服务机构准入、协议签订及管理工作。

        第十一条 符合下列申请条件的医保定点医疗机构，可自愿向所在辖区医疗保障经办机构申请成为定点长护服务机构：

        （一）具备法人资格；

        （二）取得《医疗机构执业许可证》且尚在有效期内，或已取得诊所备案凭证并且依法登记的医疗机构，正式运营至少3个月；

        （三）应当配备与护理服务能力、服务范围相适应的专业护理服务团队，配备符合要求的专职医师不少于1人、护士不少于2人，长期照护师和养老护理员等护理人员不少于4人；

        （四）配备专（兼）职长期护理保险管理人员，熟悉长期护理保险政策规定及要求；

        （五）具有符合长期护理保险协议管理要求的服务管理、财务管理、统计信息管理、内控管理、人员管理、医疗质量安全管理、档案管理等制度；

        （六）具备使用医保部门医疗保险及长期护理保险信息平台、与相关平台按接口标准进行对接等条件；

        申请承担机构护理业务的，应同时具备以下条件：

        （一）取得《养老机构设立许可证》且尚在有效期内，或者已在主管部门备案并且依法登记的养老机构，能够为老年人提供全日集中住宿和照料护理服务，床位数在20张以上；正式运营至少3个月；

        （二）医疗机构和养老机构应为同一地址、同一法人；

        （三）应当配备符合要求的专职医师和护士各不少于2人；

        （四）长期护理服务能力在100（含）人以上的，应当成立长期护理保险管理内设工作机构并至少配备1名专职管理人员；

        （五）开展专业失智照护服务的，应设置相对独立的失智专区。

        第十二条 有下列情形之一的，不予受理定点长护服务机构申请：

        （一）以医疗美容、辅助生殖、种植牙等非基本医疗服务，以及妇儿、皮肤、口腔、耳鼻喉、心理、精神病等专科为主要执业范围的；

        （二）属于二、三级医院等非基层医疗机构的；

        （三）基本医保定点服务协议处于中止期间，或正在被稽核处理中；

        （四）受到行政处罚且未依法履行行政处罚决定的；因违反长护协议或医保协议约定而被解除协议未满3年，或已满3年但未完全履行违约责任的；

        （五）以弄虚作假等不正当手段申请定点管理，自发现之日起未满3年的；

        （六）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入严重违法失信名单的；

        （七）法定代表人、主要负责人或实际控制人因严重违法违规造成长期护理保险基金重大损失或严重不良社会影响，被禁止从事定点长护服务机构管理活动不满5年；

        （八）法律法规和规章规定的其他不予受理的情形。

        第十三条 符合条件且自愿申请定点长护服务机构的，应向所在辖区医疗保障经办机构提交以下申请材料：

        （一）长期护理保险定点长护服务机构申请表；

        （二）医疗机构提供《医疗机构执业许可证》副本复印件或者诊所备案凭证复印件；养老机构提供《养老机构设立许可证》副本复印件或者设置养老机构备案回执复印件；

        （三）事业单位提供《事业单位法人证书》副本复印件；民办非营利性机构提供《民办非企业单位登记证书》副本复印件；营利性机构提供《营业执照》副本复印件；

        （四）提供法定代表人身份证件复印件；

        （五）提供工作人员花名册（注明社会保险缴纳情况）以及医护人员、护理服务人员的执业证书、资格证书、职称证书、职业技能等级证书等相关材料复印件；

        （六）提供符合长期护理保险协议管理要求的服务管理、财务管理、统计信息管理、内控管理、人员管理、医疗质量安全管理、档案管理等制度；

        （七）提供纳入定点后使用长期护理保险基金的预测性分析报告；

        （八）提供具有长期护理保险信息系统开发能力的相关证明材料，已确定系统开发商的，提供与系统开发商签订的合作协议；

        （九）符合法律法规和市级及以上医疗保障部门按相关规定要求提供的其他材料。

        第十四条 定点长护服务机构确定流程如下：

        （一）受理申请

        拟申请承担长期护理保险业务的医保定点医疗机构，根据年度受理计划及定点管理有关规定先行开展自评，符合要求的提出定点申请。医疗保障经办机构应及时受理并组织对申请材料进行形式审查，对申请材料内容不全的，应当一次性告知需补齐的材料；对不符合申请条件的，应当告知并说明理由。

        （二）综合审核

        形式审查通过的，由医疗保障经办机构成立评估小组，依照青岛市长期护理保险定点管理有关规定，通过书面查验、现场核查等方式，组织开展综合审核，遴选当年度新增定点长护服务机构。评估小组成员由长护管理、养老服务、医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等相关领域的专业人员构成，评估小组成员人数不少于5人且为单数。自受理申请材料之日起，审核时间不超过3个月，长护服务机构补充材料的时间不计入审核期限。

        医疗保障经办机构综合考虑定点护理服务资源配置规划及审核情况，经集体研究决策后，确定审核结果。审核合格的，纳入拟签订协议的长护服务机构名单；审核不合格的，医疗保障经办机构应当告知其理由，并提出整改建议。自结果告知送达之日起，申请机构3个月内完成整改的可以申请再次组织审核，审核仍不合格的，1年内不得再次申请。

        （三）对外公示

        区（市）医疗保障经办机构应将经上述程序遴选的机构名单报送市医疗保障经办机构，市医疗保障经办机构将其纳入拟签订协议的长护服务机构名单，并统一向社会公示，公示时间不少于5个工作日。

        （四）协商谈判

        医疗保障经办机构与通过公示的长护服务机构协商谈判，达成一致的，与长护服务机构签订长护协议。协议期一般为1年，且不超过医疗机构证照有效期。长护服务机构因自身原因在协商谈判后的3个工作日内未签订长护协议的，视作自动放弃。

        医疗保障经办机构应将签订长护协议名单报同级医疗保障行政部门备案，区（市）医疗保障经办机构应同步报送市医疗保障经办机构备案。

        （五）信息公布

         医疗保障经办机构应当向社会公布签订长护协议的定点长护服务机构信息，包括名称、地址、服务类型等信息，供参保人或其监护人、委托代理人选择。

        第十五条 对协议期满拟继续承担长期护理保险业务的，定点长护服务机构应按照协议约定做好协议续签相关工作。医疗保障经办机构对拟续签协议的机构资质进行复核，符合协议管理要求的可续签长护协议，续签协议期限原则上为1年。

        第十六条 定点长护服务机构存在下列情形之一的，需在年度受理计划内按第十四条规定重新提交定点申请并接受评估：

        （一）申请增加长期护理保险业务类型的；

        （二）法定代表人除因上级机关任免、丧失民事行为能力原因外发生变更的；    

        （三）医疗机构因各种原因被注销吊销营业执照（事业单位法人证书、民办非企业单位登记证书等）、医疗机构执行许可证（诊所备案凭证等）或养老机构设立许可证（养老机构备案凭证等）的；    

        （四）法律法规、市级及以上医疗保障部门有关规定或协议约定的应当重新提交定点申请的其他情形。

        第十七条 定点长护服务机构应严格按照长期护理保险政策规定及协议约定开展相关工作，并建立与长期护理保险要求相适应的内部管理制度，并配备专（兼）职管理人员。定点长护服务机构应当建立护理服务人员动态管理机制和工作质量考核评价体系，实行实名制管理，强化护理服务人员技能培训，规范护理服务行为，提高服务质量。

        定点长护服务机构应按规定悬挂统一的定点标识。解除或终止长护协议的，长护服务机构应当及时撤除定点标识。

        第十八条 定点长护服务机构应当配合医疗保障经办机构开展长期护理保险服务项目、服务价格等监测工作及费用审核、服务质量检查、绩效考核等工作，及时向医疗保障部门提供长期护理保险基金使用监督管理及协议管理的所需信息。

        第十九条 定点长护服务机构名称、等级、法定代表人、主要负责人或者实际控制人、注册地址、机构性质和类别、核定床位数（护理床位）、服务类型、服务内容、收费价格等重大信息发生变更的，应当自有关部门批准、备案或者发生变更之日起30个工作日内向医疗保障经办机构提出变更申请，其他一般信息变更应当及时告知。    

        定点长护服务机构因违法违规被调查、处理期间不得申请变更信息。

        第二十条 定点长护服务机构自愿中止、解除协议或者不再续签协议的，应当提前3个月向医疗保障经办机构提出申请。其中，申请长护协议关系中止的，中止时间原则上不超过6个月，中止期间发生的长期护理保险费用不予支付。

        第二十一条 建立定点长护服务机构动态管理机制。医疗保障经办机构应定期抽检定点长护服务机构在协议履行期间是否持续符合协议约定和管理要求，对已不符合定点长护服务机构管理要求的，或连续6个月以上未开展长期护理保险相关业务的，应及时与其解除长护协议。

        第二十二条 医疗保障经办机构在日常管理中，发现定点长护服务机构因各种原因导致不能正常营业或关闭，影响参保人正常享受长期护理保险保障待遇的，应及时解除长护协议，指导并协助其做好参保人解释及分流工作。解除协议后发生的相关费用，长期护理保险基金不予支付。

 

第四章  护理服务

        第二十三条 定点长护服务机构提供的长期护理服务类型主要包括居家护理和机构护理。

        （一）居家护理，是指定点长护服务机构在参保人员所居住的家庭住所内为参保人员提供长期护理服务。

        （二）机构护理，是指定点长护服务机构在所开设的机构内为参保人员提供全日的长期护理服务。

        定点长护服务机构应及时为符合条件的参保人办理联网登记，开展照护服务。自登记之日起，参保人按规定享受护理保险待遇。联网登记之前发生的费用，长期护理保险基金不予支付。

        第二十四条 定点长护服务机构结合护理服务建议，与参保人或其监护人、委托代理人沟通协调后，形成护理服务计划，明确服务的措施、频次、目标等，经参保人或其监护人、委托代理人确认后上传至长期护理保险信息系统，经委托承办机构的长护专员核定后实施。

        第二十五条 定点长护服务机构应按照护理服务计划，为参保人提供相应的长期护理服务,安排护理人员每月对计划执行情况进行评价，并根据评价结果及时调整完善照护服务内容。开展居家护理业务的，医保医师同期管理人数不得超过80人，护士同期管理人数不得超过50人，护理员同期管理人数不得超过30人。

        第二十六条 定点长护服务机构应合理服务、合理收费，严格执行长期护理保险服务项目等目录，优先使用目录内项目服务。定点长护服务机构提供长期护理保险保障范围外的服务或项目应事先征得参保人或其监护人、委托代理人书面同意。

        第二十七条 参保人在享受护理服务前应由本人或其监护人、委托代理人主动表明参保身份，出示有效身份证件或参保凭证，遵守护理服务享受的有关流程和规范。

        第二十八条 定点长护服务机构为参保人办理结算后，应将参保人《青岛市失能失智人员照护需求等级评估申请表》《日常生活能力评定量表（ADL量表）》《中文简易智能精神状态检查量表（MMSE量表）》、病历、检查检验报告、护理服务计划、护理服务记录单等材料一并归档保存。档案管理按照有关规定和协议约定执行。

 

第五章  基金管理

        第二十九条 长期护理保险与基本医疗保险同步参保、同步缴费。医疗保障经办机构负责长期护理保险参保、个人权益记录、待遇给付等工作，实行“一人一档”管理。

        第三十条 长期护理保险基金应存入社会保险基金财政专户，做到单独建账，独立核算。医疗保障经办机构按规定编制年度长期护理保险基金预算草案，做好长期护理保险基金预算管理相关工作。

        第三十一条 医疗保障经办机构做好结算申报、费用初审、费用复核、费用拨付等工作，具体流程如下：

        （一）结算申报

        定点长护服务机构应按要求做好长期护理保险费用结算及拨付申报工作。符合长期护理保险支付范围的，应如实全面上传并结算，上传内容应在护理文书中有相应记录，并对其真实性负责。

        （二）费用初审

        初审人员对长期护理保险费用进行初审，并提出审核建议。对申报费用经审查核实违规的，不予支付。

        （三）费用复审

       复审人员负责对拟结算的长期护理保险费用进行复审。

        （四）费用拨付

        医疗保障经办机构按政策规定和协议约定，及时向定点长护服务机构拨付长期护理保险费用。

        第三十二条 医疗保障经办机构应建立基金管理运行分析制度，定期对基金收支及使用情况进行统计分析。

        第三十三条 医疗保障经办机构应当建立健全内部控制制度，明确对定点长护服务机构的确定、费用审核、结算拨付等岗位责任，建立完善风险防控机制。创新基金管理手段，完善举报投诉、信息披露渠道，防范基金风险，接受各方监督，确保基金安全。

        第三十四条 医疗保障经办机构应当落实长期护理保险支付政策，强化基金支出管理，通过智能审核、实时监控等方式及时审核相关费用，及时拨付符合规定的长期护理保险费用。

 

第六章  审核核查

        第三十五条 医疗保障经办机构结合质量管理、投诉举报、日常检查等情况，综合利用信息技术手段，组织对定点长护服务机构进行履约管理。

        第三十六条 医疗保障经办机构要加强对定点长护服务机构、参保人员等管理，对定点长护服务机构协议履约情况开展日常巡查、随机抽查、智能监控、绩效考核等；对参保人员享受医保待遇情况等实施核查，持续提升智能化核查水平。

        第三十七条 医疗保障经办机构发现参保人员违规的，可以采取暂停联网结算、暂停或取消待遇享受等措施。涉及行政处罚的，移交医疗保障行政部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关。

        第三十八条 医疗保障经办机构应加强对定点长护服务机构协议履行、服务质量等情况的考核。考核结果按规定与费用拨付、协议续签、质量保证金等挂钩。医疗保障经办机构应将机构考核情况报同级医疗保障行政部门备案，区（市）医疗保障经办机构应同步报送市医疗保障经办机构备案。

        第三十九条 定点长护服务机构违反长期护理保险相关规定和长护协议约定的，由医疗保障经办机构追回违规费用，按长护协议及时处理；涉及行政处罚的，移交医疗保障行政部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任；涉及其他部门职责的，移交相关部门。

        造成长期护理保险基金重大损失或其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事长期护理保险定点长护服务机构管理活动。对有关人员予以暂停3个月至12个月长期护理保险基金支付资格，情节严重的，限制1年至3年从事长期护理保险护理服务工作。

        第四十条 定点长护服务机构因各种原因发生长护协议关系中止或解除等情形的，医疗保障经办机构应当按照长护协议及时处理。医疗保障经办机构作出中止或解除协议等处理时，应同步报同级医疗保障行政部门备案，区（市）医疗保障经办机构应同步报送市医疗保障经办机构备案。

        第四十一条 申请中止协议的定点长护服务机构，限制从业的相关人员，以及暂停、取消待遇的参保人员，应期满后向所在辖区医疗保障经办机构重新提出申请，经审核通过后予以恢复长期护理保险基金使用资格。

        第四十二条 医疗保障经办机构应加强对长期护理保险基金的运行监测，开展异常数据筛查。

 

第七章  信息化和档案管理

        第四十三条 长期护理保险信息化建设应按照信息化、标准化相关工作要求，统一进行规划设计和建设，并探索与人社、卫健、民政等行业管理部门相关信息系统互联互通、信息共享等工作。持续推进长期护理保险信息系统功能模块适老化改造等优化完善工作。

        第四十四条 市医疗保障经办机构应建立系统用户管理制度，明确不同岗位的权限内容，专岗专权；对于系统权限设置专人管理，负责用户账号管理、用户角色权限分配和维护，从用户权限申请、审批、配置、变更、注销等方面进行全过程管理。区（市）医疗保障经办机构应配合做好系统用户管理有关工作。

        第四十五条 定点长护服务机构应使用医保部门统一规范的信息平台，并按照医保部门有关要求，积极配合做好信息系统建设及改造有关工作；加强信息化管理，按规定及时全面准确向长期护理保险信息系统传送审核和结算所需的全量数据信息，做好机构、人员等编码信息动态维护和贯标应用。及时更新数据，确保真实有效。

        第四十六条 定点长护服务机构应建立长期护理保险信息安全管理制度，明确信息安全管理责任，控制信息使用范围，确保信息安全。应建立数据安全和信息保密制度，加强数据安全培训管理，做好数据隔离、脱敏、加密工作，严格把控数据传输、使用、储存等环节的安全性，不得将长期护理保险相关数据、信息用于商业用途，防止参保人员敏感信息外泄和滥用，切实保障参保人员信息安全。

        第四十七条 各级医疗保障经办机构应按照档案管理要求妥善保存档案资料，留档备查，档案资料应确保真实、准确、完整，不得伪造、变造、隐匿、涂改等。

        第四十八条 市医疗保障经办机构根据实际情况探索建立长期护理保险“一人一档”数据库。结合医保信息平台参保人基础信息和参保信息，补充失能评估、护理计划、参保人状态等信息，形成长期护理保险“一人一档”数据库，提升精细化管理水平。

 

第八章  社会参与

        第四十九条 市医疗保障经办机构可按照规定通过公开招标等方式选择第三方机构等社会力量参与失能失智等级评估及长期护理保险经办服务。由市医疗保障经办机构与第三方机构签订合同，明确双方的责任、权利和义务、考核等。

        第五十条 市医疗保障经办机构在具体确定评估机构、委托承办机构时，应充分考虑服务费报价、经营状况、风险评级、项目经验、团队建设、系统支撑能力以及经办服务方案等情况。

        第五十一条 市医疗保障经办机构应综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素合理确定评估机构、委托承办机构的服务费，并按规定从长期护理保险基金中支付，服务费支付标准按照有关政策执行。

        第五十二条 在医疗保障经办机构指导下，委托承办机构可协助开展以下业务：

        （一）政策宣传与咨询、投诉举报线索受理；

        （二）配合开展长期护理保险待遇申请受理及初筛工作；

        （三）参与失能评估和护理需求评估工作，派长护专员监督现场评估实施，并负责发放评估结论书，并结合护理服务建议，参与形成护理服务计划；

        （四）协助开展长护服务机构定点申请受理、材料预审、综合审核及长期护理保险结算费用预审等事务性工作；

        （五）做好定点长护服务机构医保信息及其从业人员信息动态维护，以及定点长护服务机构床位数备案与变更等相关工作；

        （六）协助做好定点长护服务机构协议签订及续签的材料预审，并协助做好定点长护服务机构日常考核、服务质量检查等工作；

        （七）协助做好评估机构日常检查、评估结论复核、参保人员生存状态及失能状态抽查等工作；

        （八）协助做好信息系统运用和档案管理工作，协助开展长期护理保险智能监管工作；

        （九）协助做好相关业务培训及合同约定的其他工作。

        第五十三条 在医疗保障经办机构指导下，评估机构主要负责开展以下工作：

        （一）组织开展长期护理保险失能失智等级评估有关工作；

        （二）做好青岛市长期护理保险失能失智等级评估相关政策咨询、宣传、档案管理等工作；

        （三）协助做好相关业务培训及合同约定的其他工作。

        第五十四条 评估机构、委托承办机构应建立完善内部管理制度，包括人员管理、财务管理、内控管理、信息安全管理、档案管理、廉政风险防控等方面，并设置与长期护理保险管理要求相适应的组织架构，按照医疗保障经办机构要求及工作需要合理配置人员、统一服务标准，明确工作人员岗位权限，加强人员管理、考核和培训。加强长期护理保险相关档案管理，服务合同期结束时，应按照医疗保障经办机构要求做好档案移交工作。

        第五十五条 评估机构、委托承办机构应加强长期护理保险信息安全管理，明确信息安全管理责任，确保信息安全。评估人员及委托承办人员应严格按照医疗保障经办机构赋予信息权限办理相关业务，做好信息系统权限动态管理，对于新入职及离职人员应及时申请信息系统权限调整。未经医疗保障经办机构书面同意，不得向任何机构或个人提供参保人员隐私信息（法律有规定的除外）。

        第五十六条 市医疗保障经办机构对评估机构、委托承办机构合同履行、服务质量等情况开展考核评价，考核结果与经办服务费支付、合同续签、参与资格等挂钩，强化激励约束和绩效管理。

 

第九章  附则

        第五十七条 长护专员是指熟知失能失智等级评估及护理服务专业知识的委托承办机构工作人员，主要职责包括熟悉参保人员基本情况，全程参与参保人员失能失智等级评估、护理服务计划制定及调整等。

        第五十八条 长期护理保险异地联网结算工作按照市级及以上医疗保障部门有关规定执行。

        第五十九条 本规程自印发之日起施行。本规程实施后，以往有关规定与本规程不一致的，按本规程执行。