为进一步减轻省本级参保职工住院和特殊疾病患者门诊医疗费用负担，建立健全省本级多层次医疗保障体系，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《中共四川省委 四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（川委发〔2021〕9号）要求，我局起草了《关于实施省本级职工住院和门诊特殊疾病补充医疗保险二档的通知（征求意见稿）》，现公开征求公众意见。如有修改意见建议，请于2022年12月11日前反馈至指定电子邮箱scdybz@163.com（单位意见需提交盖章扫描件，个人意见请署真实姓名）。

四川省医疗保障局

2022年11月10日

关于实施省本级职工住院和门诊特殊疾病

补充医疗保险二档的通知

 （征求意见稿）

省本级参保单位：

为进一步减轻省本级参保职工住院和特殊疾病患者门诊医疗费用负担，建立健全省本级多层次医疗保障体系，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《中共四川省委 四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（川委发〔2021〕9号），决定在现行省本级职工住院和门诊特殊疾病补充医疗保险的基础上，建立省本级补充医疗保险二档制度。现就有关事项通知如下。

一、参保对象

驻地在成都市市域内的省级机关事业单位、中央在川驻蓉机关事业单位及其职工和退休人员，经省医疗保障局和财政厅批准的其他单位职工和退休人员，在参加省本级职工基本医疗保险后，按规定参加省本级补充医疗保险。

原在省本级参保后改制的单位，以及与省本级单位解除人事劳动关系的人员，在省本级继续参加职工基本医疗保险的，可按规定继续参加省本级补充医疗保险（以下简称补充医保）。

二、筹资标准

补充医保缴费标准分为两档，由个人自愿选择档次参保。补充医保二档筹资标准为每人每年1840元。用人单位于每年3月25日前向四川省医疗保障事务中心（以下简称省医保事务中心）一次性申报缴纳，由单位统一代收代缴或组织参保人员自行缴费。补充医保二档每人每年只能办理1份。

三、待遇等待期

补充医保二档中断缴费3个月（含）内的，足额补缴后不影响补充医保待遇；中断缴费3个月以上的，自缴费到账之日起满6个月后，享受补充医保待遇。等待期不跨年累计。年度内终止基本医疗保险关系时，当年已缴补充医保费不予退还。

四、待遇享受

（一）门诊费用的支付

1.普通门诊医疗费用

已参加省本级补充医保二档的参保人员（以下简称参保人员）在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用，按门诊共济保障政策规定支付后，个人负担剩余医疗费用，由补充医保二档按70岁以下70%、70岁及以上80%的比例支付。一个自然年度内每人累计最高补助2400元。

2.门诊慢特病医疗费用

（1）支付比例。参保人员发生的门诊慢特病费用，超过统筹基金起付标准以上，年度最高支付限额以下的，扣除统筹基金支付部分后，按50周岁以下70%、50周岁以上90%的比例支付。一个自然年度内，门诊慢特病医疗费用支出全年累计超过统筹基金最高支付限额的部分，扣除自费部分后按90％的比例支付。

（2）二次补偿。在一个自然年度内，参保人员门诊慢特病个人负担的符合基本医疗保险支付政策的医疗费用，超过成都市上年职工平均工资2个月以上的部分，按50%的比例支付。

（二）住院费用的支付

1.支付比例

参保人员住院发生的超过统筹基金起付标准以上，年度最高支付限额以下的医疗费用，扣除统筹基金支付部分后，个人自负部分按50岁以下70％、50岁及以上90%的比例支付。一个自然年度内，参保人员住院医疗费用支出全年累计超过统筹基金最高支付限额的部分，扣除自费部分后按90％的比例支付。

参保人员住院发生的医疗费用按基本医疗保险、补充医保二档支付后，60岁以下人员报销比例未达到80%、60岁至70岁人员报销比例未达到85％、70岁及以上人员报销比例未达到90％的，分别予以补足。

2.二次补偿

在一个自然年度内，参保人员住院个人负担的符合基本医疗保险支付政策的医疗费用，超过成都市上年职工平均工资6个月以上的部分，按50%的比例支付。

（三）单行支付药品和高值药品费用的支付

参保人员门诊或住院发生的单行支付药品费用，由基本医疗保险统筹基金支付后，超过单行支付药品基本医疗保险支付限额或基本医疗保险统筹基金年度封顶线的（不含个人按比例分担部分），纳入补充医保二档支付范围，支付比例为77%。

参保人员在定点医疗机构住院使用高值药品时，药品费用并入住院费用按规定支付。已办理门诊特殊疾病申报登记的参保人员，按规定使用已纳入省本级门诊特殊疾病用药范围的高值药品时，药品费用按门诊特殊疾病相关政策支付。已按规定通过高值药品用药认定的参保人员，在规定的治疗医疗机构门诊或供药药店使用尚未纳入省本级门诊特殊疾病用药范围的高值药品时，药品费用不计起付线，按省本级住院支付政策支付。

五、管理与监督

省医疗保障局负责会同相关部门制定和调整补充医保相关政策制度，监督管理指导政策执行、经办管理服务。省医保事务中心负责补充医保具体业务经办，按规定做好基金运行分析、信息安全、风险防控、信访维稳及问题跟踪解决等有关工作。

严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，建立健全医保基金安全防控机制，全面加强对定点医药机构医疗服务行为的监督和管理，切实维护医保基金安全。

六、其他

本通知由省医疗保障局负责解释。施行过程中，视补充医保基金收支情况适时进行修订完善。

七、施行日期

本通知自2023年1月1日起施行。