附件3

广西就医费用报销“一件事”申请登记表

基本信息
申请人基本信息
姓名
联系电话
身份证件类型	□中华人民共和国居民身份证 □其他
证件号码
险 种	□职工医保 □居民医保
申请办理事项
职工医保个人账户家庭共济办理(是否办理	授权人	姓名： 系统按填报信息带出 证件号码： 系统带出
被授权人	点击“增加授权”，填写授权信息

使用人姓名： 证件号码 ：

与授权人关系：系统点选 使用人联系电话：
基本医疗保险参保人员异地就医备案

(是否办理	本人	姓名： 系统按填报信息带出 证件号码：系统带出 异地备案类型：系统选择 申请材料：系统点选

备案地：系统点选 备案开始时间：系统点选
10种门诊慢特病费用直接结算（门慢定点医疗机构扩诊）

(是否办理	本人	姓名： 系统按填报信息带出 证件号码： 系统带出 申请事项：系统选择 门慢病种登记信息：系统选择 门慢定点医药新增：系统选择
医疗费用直接

结算

（无需申请办理）	本人	参保人员到已联网的定点医药机构就医购药，凭医保电子凭证和社会保障卡直接结算医药费用。
承诺签名	本人

（代办人）	本人核对以上填写内容正确无误并承诺以上申报信息及所提交的证明材料均真实有效，若被查证在办理过程中存在隐瞒事实、弄虚作假行为的，本人愿意承担法律责任，接受相关部门处理，直至注销以上办理结果。

申请人签名:
温馨提示	办理异地就医备案注意事项	1.跨省异地就医直接结算执行就医地规定的支付范围及有关规定、参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策，因各地目录差异，跨省直接结算与回参保地手工报销可能存在待遇差，属于正常现象。

2.办理备案时直接备案到就医地市或直辖市，到海南、西藏等省级统筹的省份和新疆生产建设兵团就医的，可备案到就医省份和新疆生产建设兵团。参保人员可在就医地自主选择已开通跨省联网结算服务的定点医疗机构住院、普通门诊就医，选择已开通跨省联网结算服务的定点零售药店购药。

3. 参保人享受门诊特殊慢性病待遇，需同时选定就医地的门诊特殊慢性病定点医疗机构，在非本人选定的定点医疗机构发生的门诊特殊慢性病费用不予支付。

4.跨省临时就医备案适用情形为非急诊且未转诊，因本人原因需要临时在外省就医人员直接结算；备案仅为跨省异地就医提供直接结算的便利服务，以解决跑腿报销和垫支的问题，医保基金报销比例会在原报销比例基础上降低20%。

5.异地安置、异地长期居住和常驻异地工作备案未取消则长期有效；以个人承诺书形式办理异地就医备案的，原则上6个月内不能取消，补齐异地就医备案证明材料后可以随时取消备案登记。