杭州市医疗保障高频行政检查裁量权基准制度（试行）

（征求意见稿）

一、为进一步规范医疗保障行政检查行为，促进行政权力公开透明、规范运行，保护公民、法人和其他组织的合法权益，依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《国务院办公厅关于进一步规范行政裁量权基准制定和管理工作的意见》等法律法规和规章的有关规定，结合我市医疗保障行政执法工作实际，制定本制度。

二、本制度所称的医疗保障高频行政检查行政裁量权，是指杭州市医疗保障行政执法人员依照法定职责，对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用和医疗服务行为实施行政检查时，依照法律法规、规章规定的条件、种类、时限、幅度等，综合具体情形进行判断并作出处理的权力。

三、实施医疗保障高频行政检查应当按照法律法规的规定和本办法要求，在规定的职权范围内进行，并依法作出检查结论或处理、处罚决定。

四、杭州市医疗保障局基金监管处负责制定年度医疗保障行政检查计划，组织实施重点医疗保障行政检查项目。全市各级医疗保障行政部门（含执法委托部门）负责职责范围内医疗保障高频行政检查事项的计划申报和组织实施。

五、实施医疗保障高频行政检查，应当遵循合法、客观、公正、公开的原则，原则上在同一年度内对同一对象的检查次数不超过2次，可根据实际情况在合理范围内少量增加检查比例或频次。对于有投诉举报、上级部门交办、其他部门移送案件线索以及有必要实施全覆盖检查的，可直接列为被检查对象。

六、针对实行随机抽查的事项，一般采取随机抽查监督方式，按照“双随机、一公开”有关制度规定，建立随机抽查对象名录库和执法检查人员名录库。从“两库”中随机抽取被检查对象和检查人员，检查结果应公开，法规法规、规章及上级部门另有规定的除外。

七、结合工作实际，可以主动协调有关行政执法单位，建立联合行政检查工作机制，积极开展联合行政检查。

八、制定检查年度计划应当围绕中心工作和上级工作要求，明确检查任务、检查对象、检查类别、检查比例和频次、预估检查对象数、检查对象风险等级、检查时间、检查主体等，并根据年度检查计划组织开展行政检查。

九、实施医疗保障高频行政检查时，持证执法人员不得少于2人。检查人员应当向被检查对象出示行政执法证件。检查组在行政检查过程中必须进行全过程记录。

十、对医疗保障高频行政检查报告和相关意见进行审定后，应当根据不同情况作出如下处理：

（一）对未发现有违法行为的被检查对象作出检查结论；

（二）对违法行为情节轻微的，可以进行约谈、发送整改意见书；

（三）对依法需要作出行政处罚的，立案调查，依法实施行政处罚；

（四）被检查对象有违法行为的，对其违法行为及对其作出的行政处理、处罚、处分决定要依法及时向社会公布，对依法不予公开的应当说明理由。

（五）对不属于本部门职权范围的事项，应依法移送。

十一、对涉及重大或者复杂的高频行政检查案件，要进行集体讨论，共同研究决定。

十二、区、县（市）医疗保障行政部门可参照本制度实施行政检查。

附表：杭州市医疗保障高频行政检查裁量权基准

杭州市医疗保障高频行政检查裁量权基准表

序号	检查内容	检查对象	检查方式	检查标准	检查频次
1	对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用和医疗服务行为的行政检查	定点医药机构、用人单位、个人	日常检查,飞行检查、专项检查,书面检查、“双随机、一公开”监管,重点监管、信用监管等	依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，对不符合相关法律法规要求的行为予以查处。	按年确定检查计划并开展随机检查；飞行检查、信访举报、其他部门移交等情形除外。对信用风险低的用人单位、定点医药机构、个人合理降低检查频次，对信用风险高的用人单位、定点医药机构、个人加大检查频次。