附件2

申请人承诺书

我已经全面了解中区直驻邕单位长期护理保险制度，作为参保人员，自愿申请长期护理保险待遇，并作如下承诺：

1.客观反映我的日常生活能力状况，绝不弄虚作假；

2.保证所填报信息真实无误；

3.对我提供的所有资料的真实性负责，包括但不限于身份信息、病情证明等；

4.自愿接受按照《长期护理失能等级评估表》作出的失能评估结论；

5.积极配合相关单位人员的调查、监督和管理。

以上承诺若有违反，自愿放弃享受长期护理保险待遇，且1年之内自愿放弃申请；若同时违法，自愿接受法律处罚。

申请人或代理人（签字）：

时 间：