附件3

舟山市长期护理保险失能等级评估表

表1 日常生活活动能力评估表

评估项目	能力表现	分值
进食 a	较大或完全依赖，或有留置营养管	0
需部分帮助(夹菜、盛饭)	5
自理(在合理时间内能独立使用餐具食用各种食物，可使用辅助工具独立完成进食，但不包括做饭)	10
穿衣 b	依赖他人	0
需要部分帮助(能自己穿脱衣服或假肢或矫形器，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链等)	5
自理(自己系开纽扣，关开拉链和穿鞋、袜、假肢或矫形器等)	10
面部与口腔清洁 c	需要帮助	0
独立洗脸、梳头、刷牙、剃须(不包括准备洗脸水、梳子、牙刷等准备工作)	5
大便控制	失禁(平均每周≥1次或完全不能控制大便排泄，需要完全依赖他人)	0
偶有失禁(每周＜1次)，或需要他人提示或便秘需要人工帮助取便	5
能控制	10
小便控制	失禁(平均每天≥1次或经常尿失禁，完全需要他人帮忙完成排尿行为；或留置导尿管，但无法自行管理导尿管)	0
偶有失禁(每24h＜1次，但每周＞1次，或需要他人提示)	5
能控制(或留置导尿管，可自行管理导尿管)	10
用厕	需要极大地帮助或完全依赖他人	0
需部分帮助(需他人帮忙整理衣裤、坐上/蹲上便器等)	5
自理(能够使用厕纸、穿脱裤子等)	10
平地行走	卧床不起、不能步行、移动需要完全帮助	0
在较大程度上依赖他人搀扶(≥2人)或依赖他人帮助使用轮椅等辅助工具才能移动	5
需少量帮助(需1人搀扶或需他人在旁提示或在他人帮助下使用辅助工具)	10
独立步行(自行使用辅助工具，在家及附近等日常生活活动范围内独立步行)	15
床椅转移	完全依赖他人，不能坐	0
需大量帮助(至少2人，身体帮助)，能坐	5
需少量帮助(1人搀扶或使用拐杖等辅助工具或扶着墙、周围设施，转移时需他人在旁监护、提示)	10
自理	15
上下楼	不能，或需极大帮助或完全依赖他人	0
需要部分帮助(需扶着楼梯、他人搀扶、使用拐杖或需他人在旁提示)	5
独立上下楼(可借助电梯等，如果使用支具，需可独立完成穿、脱动作)	10
洗澡	洗澡过程中需他人帮助	0
准备好洗澡水后，可自己独立完成	5
a 指用餐具或其他辅具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程。

b 指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带。

c 指洗脸、梳头、刷牙、剃须等。

日常生活活动能力受损等级分为 4 档，按表 1 中分值累计情况确定受损等级：

a) 能力完好： 总分 100 分；

b) 轻度受损： 总分 65 分~95 分；

c) 中度受损： 总分 45 分~60 分；

d) 重度受损： 总分 0~40 分。

表2 认知能力评估

项目	能力表现	分值
时间定向	无时间观念	0
时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午	1
时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年	2
时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差 1 周以上	3
时间观念(年、月、日、时)清楚	5
空间定向	不能单独外出	0
只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位	1
只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位	2
可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线	3
可单独出远门，能很快掌握新环境的方位	5
人物定向	只认识保护人，不辨熟人和生人	0
只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人	1
只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分	2
只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人	3
知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼	5
记忆	记忆完全紊乱或完全不能对既往事物进行正确的回忆	0
出现重度的记忆紊乱或回忆不能(不能回忆远期记忆，不记得自己的老朋友)	1
出现中度的记忆紊乱或回忆不能(不能回忆近期记忆，不记得上一顿饭吃了什么)	2
出现轻度的记忆紊乱或回忆不能(不能回忆即时信息，3个词语经过 5 分钟后仅能回忆0~ 1 个)	3
总是能够保持与社会、年龄所适应的长、短时记忆，能够完整的回忆	5
攻击行为	过去3天里天天出现	0
过去3天里出现过一两次	1
每周出现一两次	2
每月出现一两次	3
没出现	5
抑郁症状	过去3天里天天出现	0
过去3天里出现过一两次	1
每周出现一两次	2
每月出现一两次	3
没出现	5
强迫行为

过去3天里天天出现	0
过去3天里出现过一两次	1
每周有1次~2次强迫行为	2
每月有1次~2次强迫行为	3
无强迫症状(如反复洗手、关门、上厕所等)	5
财物管理	无法管理	0
接触金钱机会少，主要由家属代管	1
因担心算错，每月管理约300元	2
因担心算错，每月管理约1000元	3
金钱的管理、支配、使用，能独立完成	5

认知能力受损等级分为 4 档，按表 2 中分值累计情况确定受损等级：

a) 能力完好： 总分 40 分；

b) 轻度受损： 总分 8 分~39 分；

c) 中度受损： 总分 3 分~7 分；

d) 重度受损： 总分 0~2 分。

表3 感知觉与沟通能力评估

项目	能力表现	分值
意识水平	昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应	0
昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态	1
嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡	2
神志清醒，对周围环境警觉	3
视力	没有视力，眼睛不能跟随物体移动	0
辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状	1
视力有限，看不清报纸标准字体，但能辨认物体	2
视力完好，能看清书报上的标准字体	3
听力	完全听不见	0
正常交流有些困难，需在安静的环境、大声说话或语速很慢，才能听到	1
在轻声说话或说话距离超过2米时听不清	2
可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音	3
沟通交流

不能表达需要或理解他人的话	0
勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当	1
能够表达自己的需要或理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助	2
无困难，能与他人正常沟通和交流	3
注1：若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不对视力、听力、沟通交流三项能力进行评估。

注2：若平日佩戴老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估视力。

注3：若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估听力。

注4：沟通交流评估应包括非语言沟通。
感知觉与沟通能力受损等级分为 4 档，按表 3 中分值累计情况确定受损等级：

a) 能力完好： 总分 12 分；

b) 轻度受损： 总分 8 分~11分；

c) 中度受损： 总分 4 分~7 分；

d) 重度受损： 总分 0~3 分。