湖南省医疗保障局

对省十三届人大五次会议第1022号建议的答复

湘医保建函〔2022〕35号

蒙兰凤、田刚代表：

    你们提出的《关于进一步支持乡镇卫生院发展的建议》收悉，现答复如下：

    一、关于医保药品目录有关问题

    2020年7月，国家医保局发布《基本医疗保险用药管理暂行办法》(国家医保局令第1号)，明确“国务院医疗保障行政部门负责制定和调整全国范围内基本医疗保险用药范围，使用和支付的原则、条件、标准及程序等，组织制定、调整和发布国家《药品目录》并编制统一的医保代码。省级医疗保障行政部门负责本行政区域内的基本医疗保险用药管理，负责《药品目录》的监督实施等工作。”据此，湖南省全省范围内执行国家药品目录，《药品目录》的制定和调整工作均由国家医疗保障局负责。有关具体情况是：一是关于药品限制使用范围。药品限制使用范围的规定由国家局统一制定下发。从2021版国家药品目录来看，共计收载西药和中成药2860种，其中明确“限二级及以上医疗机构”的品种为61种，明确“由三级医院医生处方”的为3种，这些品种绝大多数为中药注射剂，主要出于用药安全考虑。二是关于从满足患者用药问题。截至2021年7月1日，药监部门累计批准可上市销售的药品145861种，与《2020年国家医保药品目录》进行匹配，符合目录条件属于目录内的药品共计86381种，占批准药品总数的59.2%；另外，通过中国医疗保险研究会和中国药学会对国内804家样本医院临床用药数据进行分析，2020年医保目录内药品使用量占比达到92.5%，即绝大多数患者所需的药品均已纳入医保药品目录。三是关于国家基药纳入医保问题。对照最新版的国家医保《药品目录》和《国家基本药物目录》，基药目录共收录685种药品，其中仅有西药“复合磷酸氢钾注射液”和中成药“唐草片”2个未纳入国家医保药品目录。

    对于你们反映的基层医疗机构药品配备不足的问题，下一步，我们将进一步加强协议管理，督促基层医疗机构结合自身诊疗实际加强药品配备工作，促进更好满足群众就医用药需求。

    二、关于医保政策促进基层医疗机构发展问题

    为支持实行分级诊疗，引导参保人员在基层就医、就近就医，形成合理的就医格局，医保部门多方面、全方位支持基层医疗机构发展，主要包括：

    (一)将符合条件的基层医疗机构纳入医疗保险定点范围。2021年我局出台了《湖南省医疗机构医疗保障定点管理实施细则(试行)》(湘医保发〔2021〕35号)，文件明确规定社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所)等基层医疗机构取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的均可申请医保定点，经经办机构评估合格后纳入医保定点。

    (二)住院报销政策向基层医疗机构倾斜。住院医疗费用报销中在起付标准、报销比例上等方面实行基层医疗机构倾斜政策。起付标准更低。乡镇卫生院、社区卫生服务机构住院起付标准明显低于二三级医院，大多为200元左右，是二级医院和三级医院起付标准的1/3左右，不到省部级医院起付标准的1/10。报销比例更高。参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由城乡居民医保基金按不低于80%的比例支付。医疗机构级别越高，住院起付标准越高、报销比例越低，省部级医院报销比例为50-55%左右，从而有利于参保人员更加充分利用基层医疗服务，职工医保也是类似政策。

    (三)门诊报销以基层医疗机构依托。一是门诊家庭医生制度补助。基层医疗机构家庭医生基础服务包签约费用，各地医保经办机构核定后支付12元/人/年。二是普通门诊统筹费用保障。参保居民在协议基层医疗卫生机构就诊时，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，一个结算年度内，门诊医疗费用最高支付限额内支付比例70%。2022年3月湖南省人民政府办公厅下发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(湘政办发〔2022〕12号)，文件明确城镇职工医保普通门诊统筹制度中为推进分级诊疗制度实施，参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付，而二三级医院需要200-300元起付标准，且报销比例为60%。三是两病门诊费用保障。按照《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施意见》(湘医保发〔2019〕34号)文件，“两病”患者门诊用药保障以协议基层医疗机构为依托，由签约家庭医生开具的符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，按照70%比例支付，高血压患者每年最高支付限额360元，糖尿病患者每年最高支付限额600元。四是特殊门诊费用保障。定点医疗机构均可依据自身服务能力、服务群体的变化情况，自主申请开展门诊慢特病等医药服务，签订医保协议后特门患者在基层医疗机构就诊发生的目录内费用可以按政策纳入医保报销。

    对于你们完善医保政策，支持基层卫生事业的建议，我们将高度重视，在今后医保支付方式改革中进一步向基层医疗机构倾斜，拉开不同级别定点医疗机构间的报销比例差别，配合卫健部门完善合理分级诊疗模式，加快推进基层首诊、分级医疗、双向转诊机制完善。同时，探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，引导县域紧密型医共体主动做好预防保健和健康管理，提高医保基金使用绩效。

    三、关于中医医疗服务项目纳入医保目录问题

    中医药是我们民族的瑰宝。充分发挥医保职能作用，进一步完善中医药医保支持政策，是满足人民群众日益增长的医疗健康需求的必然要求。医疗保障高度重视支持中医药传承创新发展，持续加大政策扶持力度。一是医保目录管理向中医特色倾斜。目前纳入医保报销目录的中成药1374种，占所有药品报销目录的48%；中医类诊疗项目占中医可收费诊疗项目的77%，且平均报销比例高于西医项目；中药医院制剂488种，占所有医院制剂目录的84%。二是对中医类项目进行调价倾斜。在历次价格调整时，均对中医类项目进行重点提价倾斜，如2019年底取消耗材加成，同步对中医类项目价格上调15%，共涉及109个项目，包括将中医“骨折手法整复术”从130元调到1000元、“关节脱位手法整复术”从260元调到500元、“骨折闭合复位经皮穿刺内固定术”从780元调到1036元等。三是开展医疗保障支持中医药传承创新发展试点。在全省遴选18家省、市、县中医医院展开为期一年的试点工作，试点内容包括新增特需中医医疗服务项目、提高部分中医医疗服务项目价格、探索中医优势病种门诊和住院按病种收付费管理等方面，进一步探索符合中医药服务特点的项目、价格、支付方式等模式，进一步加快中医药强省建设。

    目前，我省现行医疗服务价格项目目录和医疗服务项目目录均有“中医及民族医诊疗类”大项，均已涵盖目前中医主要诊疗手段，尚无民族医诊疗项目纳入。2019年，我局联合省卫健委出台了《关于完善公立医疗机构新增医疗服务价格项目管理工作的通知》(湘医保发〔2019〕25号)，明确了新增医疗服务价格项目的范围、申报与受理、论证与试行审批、价格核定等内容，对符合条件的中医医疗服务项目(含民族医等)均可进行申报。另外，我局即将出台《湖南省基本医疗保险医疗服务项目支付管理暂行办法》，拟对符合条件、有明确价格收费的医疗服务项目，经机构申报、专家评审等程序可纳入医保报销范围。我们将按照上述两个文件的相关要求，组织符合条件的中医及民族医医疗服务项目积极申报纳入价格收费目录和医保报销目录，更好满足群众看病就医需要。

    感谢你们对我省医疗保障工作的关心和支持！

湖南省医疗保障局

2022年4月25日