问：什么是DRG？

答：DRG是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。即按疾病诊断相关分组付费，也就是将相关疾病划分为一个组，进行打包付费，不再按项目逐项付费。

问：DRG的优点？

答：伴随着人口老龄化加速，人们对医疗需求提高，对医保基金的有限性带来了重大的冲击和挑战，医保基金风险大增，DRG成为医保支付的大趋势。从医保部门角度来说，DRG实行预付费，更加有利于医保基金预算总额控制，按照量入为出，确保医保基金安全可控；从医院角度来说，促使因病施治，控制过度用药、过度检查等，优化收入结构，缩短住院天数，提高效率和降低服务成本，实现控制不合理费用增长，促使医院向内涵质量效益型增长转型，加强病种成本精细化成本核算；从患者角度来说，DRG付费方式改革，让患者明明白白看病，心中清楚看病自己需要花多少钱。

问：DRG付费下患者的结算方式有没有变化？

答：我市参保人员基本医疗保险待遇不受DRG影响，在试点医疗机构出院时，相关费用按现行医保政策进行报销。

问：参保人员哪些费用纳入DRG点数法付费管理？

答：广安市基本医疗保险参保人员在试点医疗机构发生的普通住院医疗费用纳入DRG点数法付费结算管理

问：如何制定DRG预算总额？

答：各级医保部门根据《总控办法》和各地历史结算数据制定DRG总额预算初步指标，市级医保经办机构（或指定部门）根据各地DRG总额预算初步指标、模拟运行数据、试点医疗机构历史结算数据和市外就医数据，制定年度DRG预算总额指标和市外就医住院预算指标，经市级医保行政部门审定后组织实施。

问：差异系数主要考虑哪些因素？

答：市级医保经办机构（或指定部门）按医院等级、历史发生费用、人头人次比、个人负担水平、CMI值等综合设定差异系数。

问：DRG稳定组和非稳定组界定标准是什么？

答：DRG分为稳定DRG组和非稳定DRG组。DRG组内例数达到7例及以上且CV<1为稳定DRG组。组内例数<7例为非稳定DRG组。组内例数>7且CV≥1进行再次裁剪，再次裁剪后组内例数>7且CV<1的纳入稳定DRG组，反之纳入非稳定DRG组。

问：什么是高倍率病例？其界定的阈值分别是多少？

答：高倍率病例是指能入组，但住院总费用高于本DRG次均费用一定倍数及以上的费用过高病例。高倍率病例分档设置：1.基准点数小于或等于100点的DRG中，住院总费用大于等于该DRG次均费用3倍的病例；2.基准点数大于100点且小于或等于200点的DRG中，住院总费用大于或等于该DRG次均费用2倍的病例；3.基准点数大于200点的DRG中，住院总费用大于或等于该DRG次均费用1.5倍的病例。

问：什么是低倍率病例？

答：低倍率病例是指能入组，但是住院总费用低于本DRG次均费用0.4倍及以下的费用过低病例。

问：什么是正常病例？

答：正常病例是指能入组，除高倍率、低倍率病例以外的病例。

问：DRG基准点数如何计算。

答：稳定DRG基准点数=该DRG住院次均费用÷全部DRG住院次均费用×100（计算结果保留4位小数）。非稳定DRG基准点数=该DRG实际发生费用÷全部DRG住院次均费用×100（计算结果保留4位小数）。

问：广安市DRG付费结算范围？

答：广安市基本医疗保险（包含职工、居民）参保人员在市内DRG试点医疗机构发生的普通住院费用纳入DRG结合点数法付费管理。试点医疗机构内产生的城乡居民大病保险、医疗救助、职工大病互助、公务员医疗补助、离休人员医疗费、生育保险相关费用、各类门诊及国家谈判药品、特殊药品等未纳入DRG支付范围。

问：医保部门与试点医疗机构DRG结算原则？

答：遵循“总额预算、按月预付、年终清算”的基本原则，实行全市统一经办、统一结算、统一清算。

问：DRG月度预付计算公式是怎样的？

答：月度DRG预算总额=年度DRG预算总额÷12×0.9（预拨比例暂确定为90%）。若当月DRG预算总额与试点医疗机构月度住院参保人员实际发生支出统筹基金存在显著差异时，可适度调整月度DRG预算总额。

问：DRG年度费用如何进行清算？

答：清算时间为每年1月1日至12月31日（以结算时间为准）。市级医保经办机构（指定部门）根据年度DRG预算总额、结余留用和超支分担情况，制定年终清算方案，并经市级医保行政部门审定后实施。医保经办机构在清算方案出台次月完成清算。