7.健全组织体系，完善绩效管理。医疗机构要进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系，院长作为第一责任人，统一领导和协调各委员会工作，指定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作，将医疗质量管理情况作为绩效考核的重要依据，将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标，将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据；各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。

8.规范日常诊疗，提升合理用药水平。医疗机构和医务人员要严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方。推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。定期对医务人员进行基本理论、基本知识、基本技能培训、合理用药教育及考核,不断提升业务能力，做到合理检查、合理用药、合理治疗，对不合理用药行为及时采取干预措施。在儿科等重点科室配备驻科药师，参与药物治疗管理。

9.提高检查检验质量。建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，重点关注即时检验（POCT）质量管理，配合做好室间质量评价工作，持续提升公立医院通过国家级、省级临床实验室室间质评的项目数和通过率，充分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用。进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性。

10.加强病历质量管理。以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。逐步推进二级及以上公立医院病案首页、医学名词、疾病诊断编码、手术操作编码实现“四统一”。以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例。

11.加强会诊及医务人员管理。医疗机构要进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程和时间要求，统一会诊单格式及填写规范，追踪会诊意见执行情况和执行效果。规范会诊行为，加强医务人员资质管理，按照国家和省里有关规定强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，规范医师多点执业、外出会诊和定期考核，不断提升医务人员业务能力。受邀或邀请院外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用。

12.强化患者安全管理。医疗机构要以减少诊疗活动对患者的伤害为目标，建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。

13.提供优质护理。医疗机构持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，实现优质护理服务扩面提质。省护理质控中心要完善护理质量监测与反馈机制，加大对护理工作人员培训、考核力度，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平。

（三）聚焦关键环节，完善工作机制

14.改善门急诊医疗质量。医疗机构要严格执行首诊负责制，加强门急诊专业人员和技术力量配备，强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，优化门急诊就诊和绿色通道流程，优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

15.提高急难危重救治效果。医疗机构及科室应当确定急危重患者的范围，做好急难危重症患者分类，建立抢救资源配置与紧急调配机制和绿色通道机制，保障各单元抢救设备和药品可用，确保急危重患者优先救治，加强危急值处置管理，提高危急值处置的及时性、规范性，抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历。进一步落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高重症患者救治技术能力。

16.加强患者评估及随访，提高患者随访质量。医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性；密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性。要安排专门人员根据不同疾病特点及诊疗规律进行随访，明确随访时间、频次、形式和内容等，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。

17.加强质量安全信息公开。各地要建立辖区内医疗机构质量安全排名、通报和信息公开制度，完善工作机制，充分调动行业重视程度和工作积极性。各级质控中心围绕本专业年度质量安全情况进行监测、分析和反馈，为此项工作提供技术支撑。同时，各级卫生健康行政部门对同级质控中心质控管理工作建立排名、通报和信息公开制度。

18.提升三级查房质量。严格落实三级查房制度，保障临床科室对患者的查房频次、形式和内容符合规定，明确各级医师的医疗决策和实施权限；倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房。

19.强化目标导向，优化改进工作机制。各级卫生健康行政部门指导质控组织和医疗机构聚焦年度国家和省级医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标，合理细化本地区、本机构改进目标并确定目标改进幅度，把推动目标实现作为年度质量安全管理工作重点，创新工作机制和方式方法，以点带面提升质量安全水平。

三、工作职责

（一）市州卫生健康委负责本辖区具体工作措施的制定和落实，指导辖区内医疗机构及相关组织、单位落实《甘肃省全面提升医疗质量三年行动工作方案》各项要求。每季度召开至少1次专题会议，研究质控体系建设运行、推进质量安全提升行动计划等相关工作，及时总结经验并加强宣传交流。

（二）二级以上医疗机构是行动的责任主体，主要负责人是第一责任人。医疗机构要按照国家行动计划和辖区具体方案要求，强化医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体工作任务，强化人员教育，培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平。

（三）省级医疗质量控制中心负责制订本专业质量安全改进工作计划并组织实施；监测、分析本专业医疗质量安全情况，研究提出医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标，加强质量安全改进策略研究，为卫生健康行政部门管理工作提供技术支撑。

（四）市、县级医疗质量控制中心负责与省级各专业质控中心对接交流，积极组建市、县级相应专业质控中心，按照本地区卫生健康行政部门责任分工落实工作。

四、工作步骤

(一)组织阶段(2023年7月)。省卫生健康委印发全省工作方案，充分发挥医院等级评审、公立医院绩效考核、医联体绩效考核等考核评估指挥棒作用，督促指导各地各单位落实国家相关政策要求，并适时组织巡查，每年度将全省医疗机构质量安全推进情况进行通报，遴选年度典型案例并进行宣传推广。

(二)实施阶段(2023年7月-2025年8月)。各地按年度进行工作部署和总结，每年度12月底前向省卫生健康委报送年度工作总结。按照国家行动计划分阶段逐步落实工作，加强对医疗机构指导评估，及时解决共性问题。同时，组织辖区内二级以上医疗机构于2023年7月30日前上报本机构2022年“行动效果监测指标体系”中7-37项指标具体数值。

(三)评估总结(2025年9月—11月)。各地对本地区三年质量安全提升工作进行全面总结评估，提炼质量安全提升工作经验，对于工作中发掘的先进做法和典型经验，要及时报送省卫生健康委，加强工作成效宣传，营造良好舆论氛围，推动形成制度性安排。

五、工作要求

(一)提高思想认识，抓好贯彻落实。各地各单位要进一步提高政治站位，充分认识此次工作的重要意义，从完善制度要求、健全质控组织、优化工作机制、强化结果应用等各个方面发力，卫生健康行政部门负责同志要亲自抓，细化政策措施，明确责任分工，有序推进工作。医疗机构主要负责人要亲自研究、靠前领导，落实落细各项工作，强化基础医疗安全管理，加强医疗质量安全日常监测、分析和反馈，推动行动顺利开展。

(二)强化科学管理，做好政策协同。各地各单位要将医疗质量安全情况作为工作重点内容，密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，吸纳国内外先进管理经验和方法，对照法律法规、部门规章和有关文件等要求制定完善配套文件，加强医疗质量安全管理相关学习培训和日常监管，推动医疗质量安全持续改进。

(三)强化宣传推广，建立长效机制。各地各单位要发掘工作中的先进做法和典型经验，积极组织宣传推广，进一步巩固全行业质量安全意识和“以病人为中心”服务理念，加强工作成效宣传，增强各方参与医疗质量安全管理的意愿，不断总结经验，建立符合自身发展需求的医疗质量安全管理长效机制。

附件：行动效果监测指标体系

附件

行动效果监测指标体系