各区市医疗保障局，市医疗保险事业中心，相关定点医疗机构：

为深入推进医保支付改革，构建“管用高效”的门诊医保支付体系，根据山东省医保局《关于同意开展APG(门诊病例分组)医保支付方式改革试点的批复》精神，结合我市实际，决定开展门诊病例分组(APG)付费改革试点工作，现将有关事项通知如下：

一、试点原则

按照“夯实基础、分类推进”的原则，用2年的时间分阶段扎实推进试点工作。2022年为“前期准备(9月)、模拟运行(10月-11月)、启动付费(12月)”阶段，2023年为“试点扩围、政策完善”阶段。改革期间要稳妥推进有关数据的规范化管理，先模拟运行再实际付费，确保平稳推进，不影响试点医疗机构正常运行和参保人享受待遇。

二、试点医疗机构

中国人民解放军联勤保障部队第九七〇医院、烟台市莱阳中心医院、芝罘医院、福山区人民医院、烟台业达医院、招远市人民医院、栖霞市人民医院、烟台市牟平区中医医院、烟台市蓬莱中医医院、海阳市中医医院、龙口市中医医院、烟台通华医院等12家定点医疗机构(以下称医疗机构)作为首批改革试点。医疗机构范围根据改革推进情况适时调整。

三、支付范围

适用于我市职工、居民基本医疗保险门诊慢特病病种“慢性肾功能衰竭”由基本医疗保险统筹基金(不含职工大额医疗费用补助)支付的门诊医疗费用(不含代传及异地就医)。支付范围根据改革推进情况适时调整。

四、编码标准及APG分组

各医疗机构统一使用国家医保部门确定的疾病分类编码(含门诊慢特病国家医保编码)、手术操作编码(含诊疗项目编码)、药品及医用耗材编码进行医保信息数据上传及APG分组。

具体分为手术操作APGs、内科服务APGs、辅助服务APGs三类。分组原则如下：

(一)同一参保人在一个治疗周期(24小时)内的同一医疗机构相同APG组(O_N18除外)的多个结算病例，视为1个病例结算支付。

(二)以手术操作为主的病例分入手术操作APG；同时包含重要检查检验的，相关检查检验分入辅助服务APG；同时包含重要药物治疗的分入内科服务APG。

(三)以内科药物治疗为主的病例分入内科服务APG；同时包含重要检查检验的，相关检查检验分入辅助服务APG。

(四)以重要检查检验为主的病例分入辅助服务APG。

(五)其他治疗分组至其他服务APG(含未成功分组病例)。

APG分组方案根据改革推进情况在征求医疗机构专家意见建议的基础上适时调整。具体分组及支付标准见附件1。

五、结算管理

APG付费实行激励约束机制，按“合理结余留用、合理超支分担”的原则，实行总额控制下的浮动支付标准管理，按月结算，定期清算。APG付费实行区域性总控，预算不再分配至各医疗机构。相关医疗机构2022年12月1日以后，完成门诊治疗并进行医保结算的病例纳入APG实际付费范围。

(一)月结算规定

1.患者与医疗机构按现行医保政策结算。

2.医疗机构与医保间血液透析按定额包干结方式结算的病例暂按现有政策规定结算。

3.医保按月与医疗机构进行结算，结算公式如下：

APG医保支付额=支付标准×基本医疗保险统筹基金实际报销比例。

4.质量保证金扣除比例按现有规定执行。

5.对于一些特殊情况，按下列规则进行结算：

(1)低倍率病例。实际发生费用小于等于APG付费标准0.4倍的病例，按项目进行结算。

(2)高倍率病例。实际发生费用大于APG付费标准2倍的病例，按项目进行结算。同一参保人在一个治疗周期(24小时)内的同一医疗机构相同APG组的多个结算病例(O_N18组除外)合并至1个病例结算的不进入高倍率费用结算。

(3)医疗机构未按规定时间上传医保信息数据的病例及未按规范上传导致无法分组的病例，按照(QY_N18组)支付标准进行结算。

(二)定期清算

建立定期清算制度。针对门诊不同诊疗形式选择不同的清算方式，按季、半年、年进行定期清算。

1.浮动付费标准管理。对APG付费实行浮动付费标准管理。根据相应医疗机构门诊慢特病就诊结算人次、医保基金收支情况，设定APG付费总控指标，一个清算周期结束后出现超支的，根据医保实际支付情况重新调整支付标准后进行付费，即APG组清算支付标准=APG付费总控指标/APG组实际支付费用×原APG组支付标准。

2.内科服务相关APG费用按时间清算。对内科服务相关APG组费用采用按用药时间段的方式进行清算。按一个医疗年度内第一次用药时间与下一次用药时间差累计计算时间段(天)。具体如下：

内科服务相关APG组日支付标准=总药品费用/总时间段；内科服务相关APG组日清算支付标准=APG付费总控指标/APG组实际支付费用×内科APG组日支付标准×时间段(天)。

3.一个医疗年度结束后，根据医保基金收支情况对医疗机构的合理超支部分予以适当清算补偿，主要倾向于国家谈判药品等方面。

医疗机构APG付费年度结余率按照不超过10%确定。具体清算办法另行制定。

六、组织架构

为加强APG付费试点工作的组织领导，确保试点工作有效推进，成立由市医疗保障局主要负责人为组长的APG付费试点工作领导小组。领导小组的工作职责为：研究制定推进我市APG付费试点有关政策措施及工作方案等政策文件；协调试点工作中的重大政策和重大事项，加强督促检查；研究工作中遇到的问题。领导小组下设工作专班，工作职责为：承担我市APG付费试点工作领导小组日常工作，督促试点工作任务按时有效推进；研究工作进程中存在的问题，提出措施建议；重大问题提请试点工作领导小组统筹协调解决。

七、相关要求

(一)加强组织领导。各区市医保部门、有关单位要充分认识APG付费试点工作的重要性，提高工作站位，主动研究APG付费试点工作中的相关问题，认真落实议定事项。要做好协调配合，加强对试点单位的指导工作，及时完善工作中的配套政策，精心组织实施，共同推进我市APG付费试点工作。各试点医疗机构要加强组织领导，成立试点工作组，一把手亲自负责，明确工作任务，落实工作责任，完善工作制度，按要求完成各项任务目标。

(二)规范诊疗行为。医疗机构要严格执行诊疗规范，强化医疗质量管理，切实保障参保患者权益。要加强门诊病案信息化建设，按要求及时、精准上传医保信息数据，为参保患者提供高效便捷的即时结算服务。要建立健全APG付费下的病案质控、数据流转、临床路径管理、成本管理、绩效改革等一系列配套措施，不断提高诊疗水平和资源利用实效。

(三)强化监督管理。各级医保部门要加强对APG付费的监督管理，进一步完善信息系统、医保服务协议、APG付费审核流程、考核办法。加强APG付费监测，加强对转嫁费用、分解诊疗、多次诊疗合并结算等行为的检查处理。定期对基金运行情况和使用效益进行分析评价，结合APG付费改革进程适时调整，确保基金安全可控。

附件：1.慢性肾功能衰竭各APG病组支付标准

2.APG付费试点工作领导小组人员名单

3.APG付费试点工作专班人员名单

烟台市医疗保障局

2022年9月23日

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