冀医保字〔2020〕54号

各市（含定州、辛集市）医疗保障局、雄安新区管委会公共服务局、省直三行业：

现将《河北省医疗保障基金监管社会义务监督员管理办法》印发你们，请参照执行。

河北省医疗保障局

2020年11月27日

（此件主动公开）

河北省医疗保障基金监管社会义务

监督员管理办法

第一条　为建立健全医疗保障基金监管工作的社会监督机制,形成多方联动、社会参与的医疗保障监管新格局,共同规范医疗保障领域行为，树立行业正气，维护医保基金安全,优化医保经办服务,特制定本办法。

第二条　河北省医疗保障局(以下简称“省医疗保障局”)负责本办法的具体组织实施,定期通报监督工作开展情况。

第三条　成立医疗保障基金监管社会义务监督员管理工作领导小组,省医疗保障局主管基金监管工作的领导任组长,基金监管处处长任副组长,成员由基金监管处和监控稽核中心相关负责人组成，省医疗保障局基金监管处负责医疗保障基金监管社会义务监督员日常管理等工作。

第四条　社会义务监督员聘任条件

(一)拥护党的路线、方针、政策,遵守国家法律法规,热心社会公益,诚实守信,具有较强的社会责任心和正义感；

(二)基本医疗保险参保人员,18周岁以上60周岁以下（特殊情况可以放宽到65周岁）,具有完全民事行为能力；

(三)关心、支持医疗保障事业发展和政风行风建设,自愿义务参加医疗保障监督工作,自觉接受医疗保障行政部门的指导,具备与履行监督职责相适应的时间精力和健康条件；

(四)定点医疗机构、定点零售药店,参与集中采购药品生产经营配送企业工作人员及近亲属除外。

（五）各级党代表、人大代表、政协委员和新闻媒体从业者优先。

第五条　社会义务监督员监督职责

医疗保障社会义务监督员受省医疗保障局聘任,在省医疗保障局指导下开展工作,行使以下监督职责：

（一）监督定点医疗机构、定点零售药店、参保人执行医保政策情况,向省医疗保障局反映有关违反医保政策、欺诈骗取医保基金等问题线索；

（二）协助宣传医疗保障政策法规、收集社会各界对医疗保障工作意见；

（三）监督定点医药机构、药品生产经营及配送企业执行药品、医用耗材招标采购政策情况,定点医药机构执行药品、医用耗材价格和医疗服务项目收费等政策情况,并向省医疗保障局反映有关政策执行不到位、违法违规等问题线索；

（四）对全省医疗保障系统及其委托的经办机构的医疗保障工作开展情况和政风行风情况进行监督,及时向省医疗保障局反映相关问题,提出意见建议；

(五)承担省医疗保障局委托的其他相关工作。

第六条　社会义务监督员监督方式

社会义务监督员以明察暗访的形式在监督职责范围内实施监督。社会义务监督员需要定点医疗机构、定点零售药店等提供监督范围内相关资料时,应联系省医疗保障局，由医保部门工作人员通知定点医药机构提供相关材料。

第七条　社会义务监督员监督范围和内容

（一）涉及对医疗保障部门及经办机构工作人员的监督

1.服务态度生硬,违反工作纪律,不履行服务承诺的；

2.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的，违反规定支付医疗保障费用的;

3.其他违反医保政策法规、欺诈骗保行为和政风行风建设问题。

(二)涉及对定点医疗机构及其工作人员的监督

1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊、挂名住院”等骗取医疗保障基金的；

2.为非定点医疗机构、不具备医疗保障结算资格的新增执业地址（科室）、暂停医疗保障服务的医疗机构提供医疗费用结算，或将定点资格出租、转让给其他单位经营的；

3.为参保人员提供虚假发票的，为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

4.使用医疗保障基金支付参保人员按规定应当自付的医疗费用，或将医疗保障支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施串换为医疗保障支付范围内骗取医疗保障基金支出；

5.以减免自付费用等不正当手段诱导参保人员住院的，或采用返还现金、礼券、赠品及医疗保障定点名义从事商业广告等促销手段诱导医疗消费的，或以住院变相体检的；

6.被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》等证照的；

7.串通参保人员兑换现金骗取医疗保障基金的；

8.采取伪造、篡改申请资料等不正当手段成为定点医疗机构的。

（三）涉及对定点零售药店及其工作人员的监督

1.伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金,或盗刷医疗保障身份凭证的;

2.为非定点零售药店或其他机构提供医保费用结算,或将结算设备出借、转让给其他单位、个人使用或迁移到营业范围外的；

3.为参保人员购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品提供医保结算服务的;

4.被吊销《药品经营许可证》或《菅业执照》,被撤销《药品经营质量管理规范认证证书》的;

5.将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的，为参报人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

6.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

7.以医疗保障定点名义从事商业广告和促销活动的;

8.以划卡后退付现金等手段,套取医疗保障基金或为个人骗取医疗保障基金提供便利条件的;

9.通过出售假冒、伪劣、过期、失效药品骗取医疗保障基金的。

第八条　社会义务监督员可将监督意见采用书面、电话或电子邮件等形式向省医疗保障局反馈。

第九条　社会义务监督员纪律要求

(一)不得从事与履行职责无关的活动；

(二)不得与被监督对象存在任何形式的利益关系,不得接受或者向被监督对象索取任何可能对工作的客观公正产生影响的财物；

(三)实事求是，确保提供的线索、资料真实可靠；

(四)维护被监督对象的合法权益,不得随意透露监督检查情况，不得泄露被监督对象的商业秘密和个人隐私。

第十条　社会义务监督员聘任程序

(一)省医疗保障局向社会发布公告；

(二)拟聘任的社会义务监督员填写《河北省医疗保障基金监管社会义务监督员报名表》(见附件),由省医疗保障局确认。

(三)省医疗保障局颁发统一印制的聘书，通过门户网站向社会公布聘任的义务监督员名单。

　　第十一条　社会义务监督员通过社会公开招募或推荐等方式,综合报名人员、被推荐人员各方面条件进行选聘。

优先聘用省内各级党政机关、人大代表及政协委员、新闻媒体等人员。

第十二条　省医疗保障局基金监管处依据本办法提出社会义务监督员拟聘任人选,负责所聘任社会义务监督员医保政策及相关知识的培训,支持和指导其开展社会监督工作。

第十三条　社会义务监督员实行义务聘任制,每期义务监督员聘期三年，聘期内每年召开不少于1次义务监督员沟通座谈会。聘任期满,经考核合格根据工作需要,并征得本人同意,可以续聘。聘任期满后不再续聘的,视为自动解聘。

第十四条　工作制度

(一)联系制度。省医疗保障局指定专人负责社会义务监督员的管理和联络,及时向社会义务监督员发送与其履行监督职责有关的文件、简报、信息及各种资料。

可采取电话、邮件、微信、登门走访等各种形式保持与社会义务监督员的密切联系,听取其对监督工作的意见、建议和要求

(二)例会制度。省医疗保障局定期召开社会义务监督员座谈会,部署任务,探讨问题,交流经验,总结工作,听取社会义务监督员的意见和建议,并向其通报当前和今后一个阶段的工作重点和要求。

(三)通报反馈制度。省医疗保障局对社会义务监督员反映的问题、意见建议,转递的群众来信及投诉、举报,指定专人负责受理,并及时向社会义务监督员反馈办理和落实情况。

第十五条　社会义务监督员有下列情形之一的,将中止对其聘任,收回聘书并通过门户网站向社会公布解聘结果。

（一）聘用期内未履行职责或者违反有关法律法规规定、纪律要求及本制度规定的；

（二）因健康原因无法胜任社会义务监督员工作的；

（三）其他原因需要停聘的。

第十六条　被监督对象应积极配合社会义务监督员的相关监督工作,有责任为社会义务监督员提供与监督工作有关的资料和数据。

第十七条　社会义务监督员违反国家相关法律法规,从事监督工作范围以外非法活动的,按照国家有关法律法规处理。

第十八条　各市(县、区)医疗保障局参照本办法,负责组织招募和管理本级医疗保障基金监管社会义务监督员,指导、组织社会义务监督员在职责范围内开展监督活动。

第十九条　本办法由省医疗保障局负责解释。

第二十条　本办法自印发之日起实施。

河北省医疗保障基金监管社会义务监督员报名表

注：请随表报送2张近期1寸蓝底免冠照。