市局机关各处室、各直属分局，市医保中心：

现将《2025年大连市医疗保障工作要点》印发给你们，请认真贯彻落实。

大连市医疗保障局

2025年3月17日

（此件公开发布）

2025年大连市医疗保障工作要点

2025年，全市医保工作的总体要求是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，深入贯彻习近平总书记关于东北、辽宁、大连振兴发展重要讲话和指示批示精神，认真落实党中央、国务院关于医疗保障工作决策部署，按照全市两会、市委经济工作会议、全国及全省医保工作会议精神，坚持稳中求进工作总基调，完整准确全面贯彻新发展理念，锚定“两先区”定位，聚焦“六个建设”任务，进一步深化医保改革，守好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，赋能医疗机构和医药产业高质量发展，坚定不移全面从严治党，高质量完成“十四五”规划目标任务，为实现“十五五”良好开局打牢基础。

一、坚决维护基金运行安全

继续落实基本医疗保险参保长效机制，实施大学生参保包保机制，居民参保做到早部署、早动员，确保全面完成省扩面任务。加强与财政部门沟通，推动居民财补资金实现按月预缴、年度清缴。强化部门间数据联动，做好参保人员信息与人口信息数据比对，夯实参保扩面基础。按照省部署，开展医保“一人一档”相关工作，巩固提高参保率。发挥医保支付的激励引导作用，完善住院DRG及门诊APG支付方式，实现合理控费和效率提升。根据群众健康需求、医保基金收入等现实情况，合理确定定点医药机构规模，建立定点医药机构考核评价指标体系，健全准入、退出机制，确保医保基金安全可持续。持续开展药品和医用耗材集采落地执行，落实医药服务价格调整，开展定点零售药店医保药品价格比较指数监测，推进集采药品进基层、进药店、进民营医院工作。加强基金预算管理，坚持以收定支、收支平衡、略有结余，科学编制基金预算；严格预算执行，做到应收尽收、应付尽付、账实相符。常态化开展基金收支运行监测和基金运行分析，对影响基金运行的风险要早发现、早处置、早解决。（规财处、待遇处、医药处、价采处、医保中心按职责分工负责）

二、持续完善待遇保障机制

扎实办好民生实事，进一步落实生育支持政策，将辅助生殖诊疗项目纳入我市医保支付范围，提高城乡居民医保产前检查待遇标准，持续做好新生儿出生即时享受医保待遇，降低家庭生育养育成本。巩固省内跨地区职工医保个人账户家庭共济，推动跨省共济使用，让个账资金更加高效地服务人民健康。持续强化困难群体救助，实行医疗救助单独定点医疗机构管理。组织开展2026-2028年城乡居民大病保险承办商业保险机构招标采购工作。做好职工医保省级统筹有关工作，按照省部署，规范职工和居民医保保障模式，及时足额上解省级调剂金和风险基金。开展长护险制度前期准备，为推进后续相关工作打牢基础。与就医地医保经办部门、定点医疗机构高效协同，按照省部署，推进异地就医住院费用按本地支付政策付费，巩固异地就医直接结算成果。（待遇处、医药处、价采处、基金监管一处、医保中心按职责分工负责）

三、加速赋能医药行业高质量发展

通过医保基金预付和即时结算，赋能医疗机构高质量发展。用好特例单议机制，解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保愿接愿治、能接能治。落实国家DRG2.0版分组方案，完善DRG付费方式，增设DRG非控组，实行非控组固定费率管理；推进DRG基础组同病同价，促进分级诊疗。建立医保数据工作组，开设医保数据“直通车”，赋能定点医疗机构精细化管理。简化参保患者就医理赔流程，优化多层次医疗保障待遇一单制结算。强化医保信息化支撑，扩大医保码、电子处方、移动支付、刷脸支付等在医疗机构的应用。推进医保基金智能审核和监控规则库建设及应用，推动事后监管向事前提醒、事中审核转变。持续推进医保基金与医药企业的直接结算，赋能医药企业高质量发展。（医药处、基金监管五处、医保中心按职责分工负责）

四、始终保持打击欺诈骗保高压态势

继续完善监管体制机制，优化整合监管资源，压实监管责任，按照上级部署完成交叉飞行检查，推行专项整治、日常监管、核查检查、智能监控、社会监督常态化。充分发挥多部门联合监管作用，形成打击欺诈骗保合力。推进定点医疗机构“医保员”全覆盖，按照国家、省工作要求，重点聚焦肿瘤、麻醉、重症医学等9个领域开展定点医药机构自查自纠，进一步压实定点医药机构自我管理主体责任。持续提升智能化监管水平，升级门诊统筹管控系统，建立完善住院监控系统，实现门诊、住院、DRG监控数据一体化管理，通过医保费用系统初审、机构自查自纠、审核人员复查复核全覆盖，提高基金监管效能。加强药品、医用耗材追溯码在医保领域的采集和应用，有效打击“回流药”等违法行为。推进信用管理，落实国家、省医保支付资格管理制度，将监管触角延伸至一线医务人员及药店主要负责人，继续加强医保医师和医保药师管理。（基金监管各处、各直属分局、医保中心按职责分工负责）

五、不断优化医保营商环境

扎实落实主题承诺和“高效办成一件事”重点事项，实现更多医保服务“一站式”办理。持续扩大“刷脸付”“刷脸办”试点建设，实现医保基金和个人自付“一码支付”。持续巩固“一窗通办”改革成果，向“一窗快办”“一窗优办”迈进。深化医保服务下沉，重点扩建中心区域以外的医保帮代办站点。推进医保药品云平台建设，打通参保人员找药、定点医药机构采购药品信息差问题。全面推广医保码就医购药全流程应用，为广大参保人员带来全新的就医体验。持续优化药品价格“比价神器”，更好服务参保人员就医购药。持续优化法治环境，突出服务监管理念，开展规范涉企专项执法行动，严格落实涉企行政检查规范程序。定期开展执法培训、案卷评查活动，提升执法人员业务和分析判断能力，打造专业化的医保基金监管执法队伍。（规财处、基金监管各处、各直属分局、医保中心按职责分工负责）

六、坚定不移全面加强党的建设

坚持把党的政治建设摆在首位，在坚决拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”上坚定不移、旗帜鲜明，切实把党的全面领导落实到医保工作各方面各环节，始终在党和国家大局下谋划医疗保障各项工作，确保习近平总书记重要指示和党中央决策部署在医疗保障领域落地生根、开花结果。严格落实集体决策和重大事项请示报告制度，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。继续提高学习研究能力、改革创新能力、预期管理能力及风险应对能力，狠抓各项工作平稳有序落地落实。树立选人用人的正确导向，坚持好干部标准和正确的选人用人导向培养干部、推荐干部、使用干部，让真正“有为”的人“有位”。（各处室、各直属分局、医保中心按职责分工负责）

七、深入推进党风廉政建设和反腐败工作

坚持以更严要求、更实措施推进党风廉政建设和反腐败工作。锲而不舍落实中央八项规定及其实施细则精神，持续推进党纪学习教育常态长效，持续整治医保领域群众身边不正之风和腐败问题，加强对“关键少数”和关键岗位人员管理，切实让党员干部知敬畏、存戒惧、守底线。紧盯医保权力运行全流程、各环节，全面梳理廉政风险点，加大力度持续优化岗位设置、规范业务流程、轮岗交流干部、强化内控管理，不断健全权力监督制约机制，从制度层面防范权力腐败。管好“八小时之外”，管住节假日等重要时间节点，有效运用谈话提醒、教育警醒、案例警示等方式，引导党员干部始终绷紧廉政之弦。纵深推进医保系统行风建设，努力打造忠诚干净担当的高素质医保干部队伍。（各处室、各直属分局、医保中心按职责分工负责）