吉卫发〔2021〕4号

各市（州）卫生健康委，长白山保护开发区、长春新区卫生健康局，梅河口市卫生健康局，中省直医疗机构：

为认真贯彻执行2020年吉林省纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点精神，扎实推进医疗行业作风建设工作专项行动顺利开展，专项整治医药购销领域和医疗服务中利益输送问题，一以贯之、坚定不移地将“管行业必须管行风”“谁主管谁负责”的治理要求落到实处，促进行业风气持续向好，省卫生健康委组织抽调行风、临床、药事、财务、采购、监督和纪检监察等专业人员，自2020年11月9日至12月23日总计历时45天，累计出动专家47人次，对全省4家国家委属委管医院、8家省属省管医院、10家市（州）属三级医院、9家县级人民医院共计31家医疗机构行业作风建设工作进行明查暗访。

省级明查暗访组此次检查暗访累计发现问题214个，明查累计发现问题311个，提出意见建议135条，被检单位共提出整改措施496条；处理处罚相关科室191个，责任科室受到了质控扣分、年终绩效目标管理扣分的处理；科室负责人负连带责任，受到批评教育、警示或诫勉谈话处理；处理处罚相关责任人211人，所有责任人均受到全院通报批评、责令书面检查整改、扣除当月绩效、取消年终评先选优资格、职称晋升量化考核扣分、医德考评档案不良记录一次的处罚，总计处罚金额25,939.50元。

现将具体情况通报如下：

一、主要做法

本次省级医疗行业作风建设明查暗访工作依据《明查暗访工作检查细则》五个方面66项具体内容，采取不打招呼、不定地点、突击检查、随机抽查等方式进行，省域范围内抽查了二级以上医疗机构共计31家。

    （一）践行“四不两直”以体现公平。省级明查暗访组按照国家“四不两直”工作要求，对于国家委属委管医院和省直医院做到应检尽检避免灯下黑，对每个市（州）确定1家三级医院作为必检医院，随机抽取1家县（区）级医院，首先进行2小时暗访，然后变成1天的明查。

    （二）掌握标准和尺度以体现公正。考核组由卫生健康委纠风办的同志带队贯穿明查暗访工作的始终，对检查中发现的问题认真进行汇总，全省掌握一个标准、用一把尺子量到底，详细地记录工作底稿和各小组检查情况。

    （三）当日问题当场反馈以体现公开。一个单位被检结束后，由各小组组长当场向被检单位领导班子及职能科长进行反馈，同时征求对明查暗访组发现的问题、提出的意见和建议是否存在异议，确认无疑后由被检单位行风建设工作第一责任人表态发言。

明查暗访组最后正式的《行风检查反馈意见》电子版与暗访图片影像资料隔天以文件形式传给被检单位，要求被检单位对检查中发现的问题认真整改，问题突出的还要求对相关责任人进行责任追究，并限期15个工作日将整改报告及问题处理结果书面报省卫生健康委纠风办。

二、发现的主要问题

省级明查暗访组通过对此次明查暗访工作中累计发现的问题和提出的意见建议进行梳理汇总，被检单位存在如下需要及时制定整改措施并强化落实的问题。

（一）共性问题。一是部分医疗机构未安装反统方软件、处方统计权限混乱、未进行严格的审批程序、信息统计功能没有实现加密管理。涉及长春中医药大学附属医院、吉大口腔医院、省妇幼保健院、长春市中心医院、农安县医院、靖宇县人民医院、柳河县医院、东辽县医院等8家医院。二是医德考评工作未与医务人员晋职晋级、岗位聘用、评先选优和定期考核直接挂钩，未实行医德“一票否决”制，涉及医院可达90%。三是自立项目收费、分解项目收费、擅自提高标准加收费用和重复收费等问题，明查暗访组在调阅41家医疗机构病历时发现都不同程度存在上述问题。四是医患双方不收和不送“红包”协议书签署不规范、缺项，此项占比为40%。五是老旧医院诊疗标识不清，比如吉林大学第二医院、大安市第一人民医院、敦化中医院、东辽县医院和梨树县医院等5家医院。六是医院就诊未能做到一医一患一诊室，中省直医疗机构占绝大多数，市州中心医院执行较好，县级人民医院执行较差。七是病历、知情告知书写不规范，此问题也较普遍；八是存在个别医疗机构工作人员服务态度散漫、聚堆聊天、门诊脱岗现象，比如辽源市中心医院、公主岭中心医院、农安县人民医院。而窗口单位工作时间玩手机现象达所有被检医院的90%以上。

（二）外出会诊管理存在违纪违法行为。管理盲区和政策盲点导致医生“飞刀走穴”情况发生，违反《医师外出会诊管理暂行规定》，患者以现金形式私下给予上级医生现象普遍，有白城市、松原市、通化市、白山市和梅河口市等5家中心医院，一汽总医院1家省直医院，吉林市、敦化市2家中医院，涉及到的医师有吉大一院罗某、张某峰、张某；吉大二院刘某毅、刘某霞、隋某琴、邢某华、张某；吉大中日联谊医院张某琪；省肿瘤医院孙某杨。另外农安县医院被当地纪委调查200多人给予医生1000元—1万元不等，医院留存《邀请外院专家会诊、手术自愿书》，纪委尚未定性。

（三）接受社会捐赠资助管理不规范。各级各类医院应该严格执行《卫生计生单位接受公益事业捐增管理办法（试行）》（国卫财务发〔2015〕77号）要求，检查中发现普遍存在无捐赠协议接受捐赠、未以法人名义签订协议、捐赠药品询价卖给患者入医院财务收入总账、捐赠资助与采购商品（服务）挂钩附加条件等问题，受检的41家医疗机构中有19家医疗机构存在上述不同情况，占比46.34%。这19家医疗机构分别为靖宇县人民医院、白城中心医院、大安市第一医院、东辽县医院、四平市中心人民医院、梨树县医院、农安县医院、梅河口市中心医院、通化市中心医院、省前卫医院、白山市中心医院、松原市中心医院、长春中医药大学附属医院、省中科院第一临床医院、延边大学附属医院、吉林中西医结合医院、长春市中心医院、吉林医药学院附属医院、蛟河市人民医院。

（四）需要提示的风险点。一是个别医务人员诱导消费，介绍患者指定药店购药，到外院进行检查，甚至倒卖患者，但上述行为较为隐蔽，难以取证处理。检查吉大一院时就发现病案号02165840病历患者使用雷珠单抗院外购药的情况，况且该药属于生物制药，应该在2—8℃环境下保存，患者自行购药存在用药风险。二是手术室违反医疗管理制度允许没有医疗资质的器械代表、介入技师等入室参与手术，存在院感风险隐患。三是麻醉医师不严格执行术前访视制度，没有到疗区、到床前进行问询，而是在手术洽谈室交代相关事项，又没有安装摄像录音设备，可能成为医师和患者家属收送“红包”的地方，违规风险极大。吉大一院、吉大二院、白城中心医院、蛟河县医院、通化市中心医院、大安市第一医院等6家医院都存在这种情况。四是企业在新药推荐、学术交流、技术支持等活动中，邀请医院主要科室的主任、护士长参加，存在变相行贿嫌疑。此问题医疗机构都心知肚明，但缺乏证据无法查实。五是个别医药代表跟随门诊医生出诊，存在统方风险，比如吉大一院、吉大二院。

三、取得的工作成效

省级明查暗访组在工作中始终坚持依法依纪检查，遵章守规处罚，实事求是、有理有据、客观公正地提出问题和意见建议，并积极与受检单位进行交流，从强化医院管理、规范服务行为、规避医疗风险、促进业务发展的角度进行剖析。行风明查暗访按照《工作检查细则》进行检查，业务管理和疫情防控工作 “原汁原味”反馈，做到了既认真检查工作中存在的问题，又帮助剖析问题产生的根源，督促抓好整改，充分体现“以人为本”的工作理念，收到了良好的效果。

（一）医院管理制度有所创新。吉林大学第一医院手术室实现行为管理系统，对相关人员进行备案管理，智能授权信息录入刷卡入室。省肿瘤医院严格落实执行药品用量动态监测和超常预警制度，遇有不良反应启动系列措施分层次进行处罚。吉林中西医结合医院聘请社会监督员制定了“星期六院长”工作制度、流程及实施方案，从管理规范、医德医风建设、优质服务、价格监督、医疗收费等方面进行工作检查。

（二）医疗质量和服务不断得到改善。四平市中心人民医院制定内部质量监控手册，规范所有业务流程。辽源市中心医院质量控制、医疗服务资料齐全规范，台账痕迹管理清晰明了。梅河口市中心医院药品、高值耗材及治疗价格项目齐全，LED屏滚公示并定期更新。省中医药科学院第一临床医院温馨的中医药特色服务，大厅备有大枣枸杞子水、红茶水，非常便民暖心。

（三）医务人员诊疗行为进一步规范。吉林大学中日联谊医院统一制作三千余块行风建设工作警示标识在所有医疗工作场所悬挂张贴。长春市中心医院医疗纠纷投诉档案、配套文件建立比较完善。大安市第一人民医院仅骨科截止2020年10月底拒收红包43起，金额27400元，均有被返还者签字。前郭县医院门诊药房设袋集中存放手机，避免窗口人员上岗时间玩手机。

（四）患者满意度稳步提高。延边大学附属医院创新医务人员行风满意度测评工作，在重点场所张贴二维码方便患者随时手机扫描测评，医院设专人负责每天统计。白城中心医院实现WIFI全覆盖，给患者提供了极大网络需求。松原市中心医院门诊大厅导诊台以良好的服务态度为患者提供各种便利服务。通化市中心医院志愿者服务突出，微信扫描共享轮椅方便患者使用。白山市中心医院坚持给患者每日发放费用清单，患者明明白白消费。

四、工作要求

结合2020年度行风建设明查暗访工作，我们欣喜地看到各级卫生健康行政部门和医疗机构进一步提高认识，强化整治措施，在加强综合管理上工夫，行业作风建设取得了一定的成效。同时，我们也清醒的认识到工作中还存在着许多老情况，又发现了一些新问题。针对过去一年行业作风建设情况和发现的问题，下一步我们要重点做好如下工作：

（一）宣传典型经验，发挥示范作用。进一步弘扬典型做法，对一些好的经验、好的做法认真总结、推广和宣传，以点带面，努力从源头上预防和治理医药购销领域和医疗服务中的不正之风，正确引导社会舆论导向，形成舆论阵势，营造集中整治的社会氛围。对于整治效果好、群众反映好的地区加大舆论宣传力度，发扬卫生职业精神，充分调动医务人员工作积极性和主动性。

（二）加强医院管理，规范执业行为。针对普遍存在的八方面共性问题，今后要在制度落实上、规范制定上、监督检查上加大工作力度，推动出台医德医风评价结果应用的配套政策。医疗机构领导班子要贯彻落实《医疗机构从业人员行为规范》，从业人员要认真执行《行为规范》，纠风部门进行监督检查。坚持日常检查与专项督导相结合，指导医疗机构逐步建立党委主导、院长负责、党务行政工作机构齐抓共管的医德医风工作机制。加强对医务人员规范检查、规范治疗、合理用药等执业行为的监督检查，加强高值医用耗材、辅助性用药等领域的监管，有效控制费用不合理增长。

（三）切实履行职责，强化行业监管。针对检查发现的两个重点问题，对医疗机构和从业人员贯彻执行“九不准”的行为进行大力查究，贯彻落实国家药监局《医药代表备案管理办法（试行）》精神，认真执行《吉林省医疗机构不良执业行为记分管理办法》和《吉林省医务人员不良执业行为记分管理办法》相关要求，将不合理诊疗行为纳入医务人员绩效考核体系，与医务人员医德考评结果密切结合，真正实行医德“一票否决”制。对于工作落实不力的及时纠偏,督促整改并严肃问责。

（四）层层落实责任，严肃执纪问责。结合提示的五个风险点，要牢固树立风险意识，做到警钟长鸣，防患于未然，对存在不认真履行职责、失职、渎职等行为的主管部门和工作人员依法严肃问责。对工作不力导致严重问题的,追究医疗机构主要领导和直接领导责任。对隐瞒不报、压案不查、包庇袒护的，一经发现，从严处理。加大通报曝光力度，释放越往后执纪越严的强烈信号，保持高压态势，发挥震慑作用。

（五）加强舆论震慑，实施有效监督。充分发挥社会监督的作用，在举报热线、网络平台、微信公众号等平台基础上设立医疗机构从业人员违规收受“红包”、回扣监督举报专线和专用通道并向社会公布，广泛征集线索，通过官方网站、政务新媒体、新闻媒体等渠道，对重点案例查处情况进行曝光，保持高压态势，对损害人民群众切身利益的违法违规行为形成舆论震慑，确保行风建设取得实效。

吉林省卫生健康委员会      

2021年5月18日        

    （信息公开形式：主动公开）