各县（市、区）医疗保障局、卫生健康委员会，局属各单位，各定点医疗机构：

为贯彻落实《国家医疗保障局 国家中医药管理局关于支持中医药传承创新发展的指导意见》（医保函﹝2021﹞229号）、《江西省办公厅关于转发医保支持中医药传承创新发展实施意见的通知》（赣府厅字﹝2022﹞73号）和《江西省人民政府办公厅关于印发江西省推动中医药振兴发展重大工程实施方案的通知》（赣府厅字﹝2023﹞72号）等文件精神，进一步深化医保支付方式改革，完善以DRG付费为主的多元复合式支付体系，鼓励医疗机构提升中医药服务能力，支持我市针灸、骨伤等优势专科专病做优做强，现就部分中医优势病种付费工作有关事项通知如下：

一、病种范围及纳入标准

对适合手术治疗但采用中医方案治疗的12个病种实行中医病种付费。包括：锁骨骨折、肱骨干骨折、肱骨近端骨折、桡骨远端骨折、掌骨骨折、指骨骨折、单纯性胸腰椎骨折、胫腓骨骨折、踝关节骨折、跖骨骨折、趾骨骨折、髌骨骨折。治疗方案详见附件。

二、医保支付标准和结算管理

上述12个中医病种的医保支付标准按照该病种对应西医诊断外科组（不伴合并症或并发症）权重执行，实行同病同价。医保支付标准包含该病种病例出院后3个月内门诊随诊治疗费用。按中医治疗方案治疗失败后再次入院或转手术治疗的，扣减原已按中医病种付费的相应医保费用。中医病种的结算管理参照现行DRG付费相关规定执行。

三、工作要求

（一）各县（市、区）医疗保障部门要完善协议管理，加强审核监督，核实治疗效果，形成业务闭环，防范定点医疗机构虚假申报病例、医疗服务不足和分解、转嫁医疗费用等违规行为，确保基金使用安全。

（二）各县（市、区）卫健部门要指导定点医疗机构严格按照中医病种付费纳入标准开展相关诊疗活动，规范诊疗行为，加强医疗服务质量管理，确保医疗安全。 

附件：12个中医病种付费范围（试行）

上饶市医疗保障局    上饶市卫生健康委员会

2024年3月8日

（此件主动公开）

附 件

12个中医病种付费范围 

一、锁骨骨折

（一）适用对象

1、中医诊断：第一诊断为骨折病。

2、西医诊断：第一诊断为锁骨骨折。

（二）收入院标准

1、骨折明显畸形难以整复；

2、骨折粉碎，闭合复位难以稳定；

3、开放性损伤；

4、伴有神经血管损伤；

5、不稳定性骨折（包含螺旋形骨折、斜形骨折、嵌顿性骨折、粉碎性骨折、分离性骨折等）；

6、陈旧性骨折或骨不连有需矫正的畸形；

7、合并肩锁关节或胸锁关节损伤的锁骨骨折。

（三）住院基本治疗

1、手法复位治疗；

2、外固定治疗及调整：三角巾悬吊，“8”字绷带固定，或锁骨固定；

3、中医辨证治疗。

（四）住院天数≧5天

（五）出院疗效判定

1、骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解；

2、外固定有效固定骨折；

3、连续2次以上规律X线复查，骨折对位对线稳定，达到功能复位标准。

二、肱骨干骨折

（一）适用对象

1、中医诊断：第一诊断为骨折病。

2、西医诊断：第一诊断为肱骨干骨折。

（二）收入院标准

诊断符合肱骨干完全性骨折，包括肱骨干上、中、下1/3骨折。

（三）住院基本治疗

1、手法复位治疗；

2、小夹板、石膏等外固定及调整；

3、中医辨证治疗。

（四）住院天数≧5天

（五）出院疗效判定

1、骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解；

2、X线复查骨折达到功能复位或解剖复位标准，无再次移位；

3、连续2次及以上规律X线复查，骨折对位对线稳定，达到功能复位标准；

4、无需要住院处理的并发症和（或）合并症。

三、肱骨近端骨折

（一）适用对象

1、中医诊断：第一诊断为骨折病。

2、西医诊断：第一诊断为肱骨近端骨折。

（二）收入院标准

按Neer分型为两部分以上骨折并伴移位的肱骨近端骨折，包括有移位的外科颈两部分骨折、有移位的大结节骨折（移位＞5mm）。

（三）住院基本治疗

1、手法复位夹板外固定或甩肩复位；

2、夹板、石膏等外固定治疗及调整：三角巾悬吊，超肩关节夹板固定，或外展支架固定；

3、中医辨证治疗。

（四）住院天数≧5天

（五）出院疗效判定

1、骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解；

2、外固定有效固定骨折；

3、连续2次及以上规律X线复查，骨折对位对线稳定，达到功能复位标准。

四、桡骨远端骨折

（一）适用对象

1、中医诊断：第一诊断为骨折病。

2、西医诊断：第一诊断为桡骨远端骨折。

（二）收入院标准

1、背侧或掌侧干骺端粉碎，或任何掌侧桡骨中轴面有粉碎；

2、掌侧或背侧移位关节内骨折（Smith骨折和反Barton骨折)；

3、开放性损伤；

4、伴有神经血管损伤；

5、陈旧性骨折有需矫正的畸形；

6、原始掌倾角＜20；

7、原始骨折移位（横向移位）＞1cm;

8、原始骨折短缩＞5mm；

9、合并尺骨骨折。

（三）住院基本治疗

1、手法复位治疗；

2、外固定治疗及调整；

3、中医辨证治疗。

（四）住院天数≥5天

（五）出院疗效判定

1、骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解；

2、外固定有效固定骨折；

3、连续2次及以上规律X线复查，骨折对位对线稳定，达到功能复位标准。

五、掌骨骨折

（一）适用对象

1、中医诊断：第一诊断为骨折病。

2、西医诊断：第一诊断为掌骨骨折。

（二）收入院标准

诊断闭合性骨折，且符合以下条件之一者：

1、掌骨颈骨折；

2、短斜形、螺旋形、粉碎性掌骨干骨折；

3、第2及第3掌骨向背侧成角>10°;

4、第4及第5掌骨向背侧成角>20°;

5、移位的关节内骨折： Bennet 骨折、Rolando骨折；

6、掌骨基底部骨折；

7、多发掌骨骨折。

（三）住院基本治疗

1、手法复位治疗；

2、外固定治疗及调整；

3、中医辨证治疗。

（四）住院天数≥5天

（五）出院疗效判定

1、骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解；

2、外固定有效固定骨折；

3、住院期间连续2次及以上规律X 线复查，骨折对位对线稳定，达到功能复位标准。

六、指骨骨折

（一）适用对象

1、中医诊断：第一诊断为骨折病。

2、西医诊断：第一诊断为指骨骨折。

（二）收入院标准

诊断闭合性骨折，且符合以下条件之一者：

1、骨折粉碎，移位>2mm;

2、指骨髁下骨折；

3、近端指骨骨折；

4、中段指骨掌侧基底部骨折；

5、指骨髁骨折；

6、多发指骨骨折；

7、撕脱性骨折。

（三）住院基本治疗

1、手法复位治疗；

2、外固定治疗及调整；

3、中医辨证治疗。

（四）住院天数≥5天

（五）出院疗效判定

1、骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解；

2、外固定有效固定骨折；

3、连续2次以上规律X 线复查，骨折对位对线稳定，达到功能复位标准；

4、出院后门诊复查X线骨折在功能位愈合。

七、单纯性胸腰椎骨折

（一）适用对象

1、中医诊断：第一诊断为骨折病。

2、西医诊断：第一诊断为单纯性胸腰椎骨折。

（二）收入院标准

同时符合以下情况：

1、胸腰背部疼痛、肿胀、活动受限，叩压痛，无伴有神经损伤症状，VAS评分≥4 分；

2、（1）年龄≥50 岁合并骨质疏松，X 线或 CT提示骨皮质皱褶，核磁共振提示椎体新鲜压缩性骨折或骨不连、骨不愈合；

（2）年龄<50 岁 ：X 线检查提示椎体呈楔形改变，畸形角度 ≥25°;CT 检查提示椎体骨折或伴有椎弓根、关节突骨折，骨折块向椎管占位<1/3;核磁共振检查提示椎体骨折；

3、Tlofsas评分≥4分。

（三）住院基本治疗

1、腰部垫枕或自助式垂直牵引、中药外敷、灸法、针刺疗法、练功疗法等；

2、辨证选择中药汤剂；

3、可根据病情需要选择使用改善骨代谢、止痛等药物。

（四）住院天数≥7天

（五）出院疗效判定

1、胸、腰背部疼痛减轻；

2、X线复查骨折椎体高度维持稳定；

3、VAS 评分≤3分。

八、胫腓骨骨折

（一）适用对象

1、中医诊断：第一诊断为骨折病。

2、西医诊断：第一诊断为胫腓骨骨折。

（二）收入院标准

1、胫腓骨骨折：诊断符合胫腓骨骨折，包括上、中、下1/3骨折；

2、胫骨骨折：诊断符合胫骨骨折，包括胫骨平台骨折、胫骨近端骨折、胫骨干骨折、胫骨远端骨折；

3、腓骨骨折：诊断符合腓骨骨折，包括上、中、下1/3斜形、粉碎性不稳定型骨折。

（三）住院基本治疗

1、手法复位治疗；

2、小夹板、石膏等外固定治疗及调整；

3、中医辨证治疗。

（四）住院天数≥5天

（五）出院疗效判定

1、骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解；

2、X线复查骨折达到功能复位或解剖复位标准，无再次移位；

3、连续2次及以上规律 X 线复查，骨折对位对线稳定，达到功能复位标准；

4、没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。

九、踝关节骨折

（一）适用对象

1、中医诊断：第一诊断为骨折病。

2、西医诊断：第一诊断为踝关节骨折。

（二）收入院标准

诊断符合闭合性不稳定性的踝关节骨折。

（三）住院基本治疗

1、手法复位治疗；

2、外固定治疗及调整；

3、中医辨证治疗。

（四）住院天数≥7天

（五）出院疗效判定

1、骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解；

2、外固定有效固定骨折；

3、规律 X 线复查>2次，骨折对位对线稳定，达到功能复位标准。

十、跖骨骨折

（一）适用对象

1、中医诊断：第一诊断为骨折病。

2、西医诊断：第一诊断为跖骨骨折。

（二）收入院标准

诊断闭合性骨折，且符合以下条件之一者：

1、合并短缩畸形的第1 跖骨骨折；

2、多发跖骨骨折；

3、波及关节面的跖骨骨折；

4、骨折粉碎、移位>5mm;

5、不稳定性骨折。

（三）住院基本治疗

1、手法复位治疗；

2、外固定治疗及调整；

3、中医辨证治疗。

（四）住院天数≥5天

（五）出院疗效判定

1、骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解；

2、外固定有效固定骨折；

3、规律X 线复查2次及以上，骨折对位对线稳定，达到功能复位标准。

十一、趾骨骨折

（一）适用对象

1、中医诊断：第一诊断为骨折病。

2、西医诊断：第一诊断为趾骨骨折。

（二）收入院标准

诊断闭合性骨折，且符合以下条件之一者：

1、骨折粉碎，移位>2mm;

2、近端趾骨骨折；

3、中段趾骨掌侧基底部骨折；

4、多发趾骨骨折；

5、不稳定性骨折。

（三）住院基本治疗

1、手法复位治疗；

2、外固定治疗及调整；

3、中医辨证治疗。

（四）住院天数≥5天

（五）出院疗效判定

1、骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解；

2、外固定有效固定骨折；

3、规律 X 线复查≥2次，骨折对位对线稳定，达到功能复位标准。

十二、髌骨骨折

（一）适用对象

1、中医诊断：第一诊断为骨折病。

2、西医诊断：第一诊断为髌骨骨折。

（二）收入院标准

（1）骨折移位大于3mm;

（2）关节面台阶大于2mm;

（3）伸膝装置破坏；

（4）开放性损伤；

（5）骨折复位后难以维持功能复位；

（6）骨折粉碎，闭合复位难以稳定；

（7）陈旧性骨折或骨不连有需矫正的畸形。

（三）住院基本治疗

1、手法复位治疗；

2、外固定治疗及调整；

3、中医辨证治疗。

（四）住院天数≥5天

（五）出院疗效判定

1、骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解；

2、外固定有效固定骨折；

3、连续3次规律X线复查，骨折对位对线稳定，达到功能复位标准。