各县（市、区）医疗保障局，各相关定点医疗机构：

《上饶市基本医疗保险定点医疗机构住院费用按DRG付费核心指标实施规程》经局长办公会审议通过，现印发给你们，请遵照执行。

上饶市医疗保障局

2025年1月22日

上饶市基本医疗保险定点医疗机构住院费用

按DRG付费核心指标实施规程

根据《江西省医疗保障局推进DRG/DIP支付方式三年行动计划》和《上饶市医疗保障局关于落实江西省医疗保障局推进DRG/DIP支付方式三年行动计划工作的通知》的要求，结合我市DRG付费方式的实际运行情况，为进一步完善我市DRG付费方式改革体系，助推分级诊疗和医院引进新技术工作，完善定点医疗机构核心指标核定行为，结合我市实际制定本通知。

一、适用范围

适用于我市辖区内所有按照DRG付费结算的定点医疗机构。

二、基础病组

设立基础病组，基础病组每年公布一次。选择部分权重较低、临床路径明确且医疗费用相对稳定的常见病、多发病设定为基础病组。基础病组统筹区内采用同病同价的结算模式，促进分级诊疗，引导医疗资源合理配置。2025年基础组系数为0.8，一级及以下定点医疗机构不设立基础病组，二三级医院均执行同一档系数，共19组，分别为BV39、BZ15、DS19、DT19、DT29、DW19、ES35、EX29、FV25、GV15、GW15、JS29、LU15、LX19、MZ19、NZ19、OZ19、RW19、XS25。

三、核心指标

（一）权重（RW）确定。根据国家CHS-DRG付费技术规范计算各DRG组权重基础权重（BW），总权重为各病组权重与例数的加权之和。2025年权重详情见附件。

基础权重计算出来后按照“同病同价”原则，在总权重不变的前提下，根据医院等级提高医保当前重点保障的重大疾病和急危重症的权重，同时相对降低技术难度较低疾病的权重，引导三级医院积极收治疑难重症，二级医院收治常见病、多发病，积极开展新技术、新项目，推动分级诊疗实现。调整后的DRG 相对权重（RW）作为2025年度各定点医疗机构当年月度预拨付的支付标准和年度清算的支付标准。

《江西省第一批适宜按病种付费的中医优势病种推荐目录》121个病种权重，执行西医内科组（不伴并发症和合并症）的最高权重。

（二）费率。依据国家CHS-DRG付费技术规范核定费率，设置预算费率和年度清算费率。2025年预算费率为5500元，根据2025年基金收支和运行情况，核定全市年度清算费率，年度清算费率作为各定点医疗机构年度清算的支付标准。

（三）等级系数。等级系数包括基础系数和绩效加权系数，医疗机构等级系数等于基础系数和绩效加权系数之和。

1.基础系数

①医疗机构等级划分。根据医院在国家医保平台贯标的属性（综合/专科）和医院等级来划分21个档次。三级综合医院划分为A档；三级妇幼保健院划分为B档；二级公立综合医院划分为C档（各县人民医院）；二级综合1医院划分为D1档（与2023年医保住院统筹金记账额最低的县（市、区）人民医院相当及以上的二级医院综合医院）；二级综合2医院划分为D2档（C、D1档之外的二级综合医院）；二级县（市、区）中医医院划分为E档；二级妇幼保健院划分为F档；二级卫生院划分为G档；二级专科（眼科）医院划分为H档；二级专科（骨科）医院划分为I档；二级专科（皮肤）医院划分为J档；二级专科（康复）医院划分为K档；一级综合1医院划分为L1档；一级综合2医院划分L2档（L1、L2划分根由各县（市、区）医保部门上报）；一级卫生院划分为M档；一级专科（皮肤）医院划分为N档；一级专科（骨科）医院划分为O档；一级专科（眼科）医院划分为P档；一级妇幼保健院划分为Q档；一级专科（血吸虫）医院划分为R档，一级专科（康复）医院划分为S档。

②医疗机构基础系数的确定。全市范围内划分为同一档次的医疗机构实行统一的基础系数。根据各档所有医疗机构历史数据核定基础系数，每年核定一次。2025年各档次医疗机构的基础系数为：

2.医疗机构加权系数的确定。各医疗机构档次的加权系数为该档次基础系数的10%，其中支持公立医院改革2%，绩效加权系为8%。

①为支持公立医院改革，对开展公立医院改革的医院，加权系数为所在档次基础系数的2%系数。

②绩效加权系数为所在档次基础系数的8%。通过各医院上年度“次均个人负担”、“DRG智能审核条数占比”、“CMI值”、“费用指数”四个指标与所在档次医院平均值对比确定绩效加权系数的加减。其中“次均个人负担”权重为20%、“DRG智能审核条数占比”30%、“CMI值”30%、“费用指数”20%。

③等级系数确定程序

1.市医保部门依据医院在国家医保平台贯标的属性（综合/专科）和医院等级初步划分档次，各县（市、区）医保部门结合本地的实际情况复核后上报市医保部门，上报与初步划分档次不一致的，需附详细的佐证材料。

2.医疗机构等级系数确定后，及时通报各县（市、区）医保部门（包括基础系数和绩效加权系数），并由市医疗保障服务中心统一录入医保信息平台。

3.年中或年终，部分定点医疗机构因特殊情况需调整绩效加权系数的，定点医疗机构向所在辖区的医保部门提出书面申请，辖区的医保部门本着实事求是的原则核实后向市医保部门报告（附详细的佐证材料，包括计算过程和详细数值），市医保部门按规定程序确定。

四、其他

1.当年新增的定点医疗机构，执行同档次医疗机构基础系数。

2.新年度等级系数未确定前，定点医疗机构按上年度等级系数进行月结算，确定后再按新年度等级系数执行。

3.根据上年运行情况，原则上每年调整一次权重和等级系数。

4.如有政策变化而需要进行调整的，另文通知。

5.本通知自2025年1月1日起正式实施，与本通知不一致的按本通知执行。期间如国家、省医保部门出台相关规定，从其规定。各有关单位在执行过程中如遇重大问题，及时反馈市医疗保障部门。

附件：上饶市2025年度基本医疗保险DRG分组权重方案（含基础组）