各县（区）医保局、巴中经开区人社中心，市医疗保障事务中心、局机关各科室：

《巴中市医疗保障基金社会监督员管理实施细则》已经市医保局2024年第32次党组会议审议通过，现印发你们，请遵照执行。

 

巴中市医疗保障局

2024年12月31日

 

巴中市医疗保障基金社会监督员管理实施细则

第一条  为动员社会各界参与医疗保障基金监管，持续巩固打击欺诈骗保的高压态势，全方位维护医保基金安全，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）和《四川省医疗保障基金社会监督员管理办法》（川医保规〔2021〕1号）文件精神，制定本实施细则。

第二条  本细则所称的巴中市医疗保障基金社会监督员（以下简称“社会监督员”）是指由巴中市医疗保障局公开选聘、自愿参与医疗保障基金监管的社会各界人士。主要从党代表、人大代表、政协委员、新闻媒体代表、专家学者代表以及参保群众中选聘，选聘人数为20人。

第三条  社会监督员的聘任条件：

（一）政治坚定，遵纪守法，廉洁自律，坚持原则，公道正派，有较强的社会责任感，敢于同不正之风作斗争；

（二）熟悉医疗保障、卫生健康等领域的法律法规和政策制度，热心志愿者服务等公益活动；

（三）工作认真负责，服务意识强，善于联系群众，民主作风好，有一定的代表性，在群众中有较高威望；

（四）具备与履行医疗保障基金社会监督职责相适应的健康状况、综合素质和能力等。

第四条  社会监督员的聘任程序：

（一）巴中市医疗保障局向社会发布公告；

（二）采取单位推荐、个人自荐的方式，由单位或个人按公告要求填报相关信息报名申请；

（三）巴中市医疗保障局根据申请人的专业素养择优选聘；

（四）巴中市医疗保障局向聘任人员颁发统一印制的聘书，聘期两年，期满后根据情况续聘或另聘；

（五）向社会公布所聘社会监督员名单。

第五条  社会监督员的工作职责：

（一）对全市各级医保定点医药机构及参保人使用医保基金行为进行日常监督,并及时向巴中市医疗保障局反馈，同时提出合理、公正、客观的意见和建议；

（二）对全市各级医疗保障行政部门、医保经办机构及其工作人员在医疗保障基金管理过程中依法行政、工作作风、廉洁自律等行为进行监督；

（三）根据巴中市医疗保障局的安排部署，参加巴中市医疗保障局组织的相关宣传、培训及研讨等活动；

（四）主动宣传医疗保障相关法律法规、政策文件、医疗保障知识；

（五）广泛听取、了解和收集社会各界对医保工作的意见和建议，并及时以书面或电子邮件形式向巴中市医疗保障局反馈。

第六条  社会监督员的监督范围和内容：

（一）对定点医疗机构及其工作人员的监督。

1．虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2．冒名顶替住院、挂床住院、分解住院、将不符合入院指征的参保人员收治入院的；

3．通过虚假宣传、违规减免自付费用、返现回扣、赠送礼品等方式，诱导参保人员就医的；

4．为参保人员提供虚假发票的，将不属于医疗保障范围的医疗费用纳入医疗保障基金支付的，将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

5．串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

6．过度检查、过度治疗的，违反药品目录规定、超出药品限制使用条件使用药品的；

7．违反药品、医用耗材和医疗服务项目价格政策进行收费的；

8．为非定点医药机构提供医保刷卡服务的；

9．拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准的；

10．其他违反医疗保障法律法规政策规定的行为。

（二）对定点零售药店及其工作人员的监督。

1．盗刷医疗保障身份凭证的；

2．为参保人员套取现金或串换药品、耗材购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

3．为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

4．虚构医药服务，利用个人账户充值会员卡、储值卡等代金卡；

5．为非定点医药机构提供医保刷卡服务的；

6．其他违反医疗保障法律法规的行为。

（三）对参保人员的监督。

1．伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2．将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3．非法使用医疗保障身份凭证，套取现金或药品耗材等，倒买倒卖非法谋利的；

4．其他违反医疗保障法律法规的行为。

（四）对医疗保障行政部门、经办机构及其工作人员的监督。

1．工作人员未履行医疗保障法定职责的；

2．为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的，违反规定支付医疗保障费用的；

3．医保经办机构及工作人员擅自更改医疗保险缴费基数、费率，导致少收或者多收医疗保险费的；

4．各级医疗保障部门行政执法和协议管理过程中存在不正之风或违法乱纪行为的；

5．其他违反医疗保障法律法规的行为。

（五）对其他违反医保政策法规、欺诈骗保等行为的监督。

第七条  社会监督员的工作纪律要求：

（一）应当在国家法律法规规定的范围内开展医疗保障基金社会监督工作；

（二）认真履行职责，严格保守秘密，做到公道、正派；

（三）不得利用社会监督员身份，谋取不正当利益，不得在监督工作中接受或索取财物；

（四）不得以社会监督员身份或履行社会监督职责为由从事与医疗保障基金监督无关的活动；

（五）在监督过程中，与被监督对象之间存在利害关系，可能影响监督公正实施的，应当回避；

（六）遵守其他应当遵守的公序良俗和纪律规定，在监督过程中违反国家法律法规规定的，按照有关规定处理。

第八条  社会监督员有下列情形之一的，终止聘用：

（一）违反第七条其中之一、情节严重或造成严重后果的；

（二）受到刑事处罚、行政处分、党纪处分的，违反治安法律法规受到行政处罚，以及有其他严重不良信用记录的；

（三）申请报名时个人信息与事实不符的；

（四）因个人原因无法胜任社会监督员工作的；

（五）本人提出申请要求停止聘任的；

（六）聘用期满未续聘的；

（七）其他原因需要停止聘任的。

第九条  社会监督员的日常管理。

（一）巴中市医疗保障局建立台账，专人负责与社会监督员进行联络,收集汇总社会监督员提出的意见和建议，及时向社会监督员发送与其履行监督职责有关的文件、简报、信息及各种资料。

（二）巴中市医疗保障局定期和不定期召开座谈会，总结交流监督工作情况，探讨研究医疗保障基金社会监督工作成果，征询加强医疗保障基金社会监督工作的意见和建议。

（三）社会监督员的工作为自愿性、无偿性工作，以社会监督员身份参加相关活动无任何形式的劳务报酬。社会监督员提供违法违规使用医疗保障基金线索的，按照《巴中市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》（巴医保发〔2023〕4号）相关规定执行。

第十条  本办法自公布之日起30日后施行，有效期五年。

第十一条  本办法由巴中市医疗保障局负责解释。