【贵州】《关于调整<铜仁市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费考核工作实施细则（试行）>的通知》征求意见的函《关于调整<铜仁市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费考核工作实施细则 （试行）>的通知》征求意见的函
各区（县）医疗保障局、各定点医疗机构：
根据国家、省、市医保局《按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办规程（试行）》《铜仁市医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费支付方式改革试点工作方案》（铜府办发〔2019〕73号），拟定了《关于调整<铜仁市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费考核工作实施细则 （试行）>的通知》（征求意见稿），请各区（县）医保局、定点医疗机构认真研究，并于6月10日前将意见建议经分管领导签字加盖公章后上报到市医保局DRG专班。
附件：调整铜仁市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）
付费考核工作实施细则（试行）
铜仁市医疗保障局
2023年6月1日
调整铜仁市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费考核工作实施细则
（试行）
为规范医疗服务行为，有效控制定点医疗机构医疗费用的不合理增长，减轻广大参保群众的医药费用负担，确保医保基金使用安全。根据国家、省、市医保局《按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办规程（试行）》《铜仁市医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费支付方式改革试点工作方案》（铜府办发〔2019〕73号）要求，结合实际，调整考核细则如下：
一、考核目的
完善医疗服务评价和监管体系，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，提升基本医疗保险的保障效益，充分发挥基本医疗保险对定点医疗机构改革等工作的支撑促进作用。
二、考核医疗机构范围
实施按疾病诊断相关分组（DRG）付费的定点医疗机构。
三、考核内容
包括组织管理、制度建设、病案质量、医疗服务能力、患者满意度、DRG指标管理、服务协议管理及其他指标等内容。具体考核指标评分表见附件。
各区（县）医共体牵头医院负责辖区医院DRG内部管理的指导，重点围绕DRG的入组、医保结算清单填写，同时按照紧密型医共体建设要求指导基层医疗机构日常诊疗服务。
四、考核方式
各级医保经办机构按照属地管理原则组织实施月调度，季度、年度考核。由DRG考核小组，对实施DRG付费的医疗机构运行情况进行调度和考核。以集中培训、督导检查、运行分析和运行自查等方式调度，考核以实地检查、资料查阅、病例抽查、病案评审、参保患者现场随访等方式检查。
各级医保经办机构于季度考核当月20日前完成季度考核，并将考核结果上报市级医保经办机构并填报系统，市级医保经办机构于考核当月25日前将汇总后的考核结果反馈到系统。年度考核于次年3月31日前完成，并将年度考核结果上报市级医保经办机构，市级医保经办机构于次月将汇总后的考核结果下发到各区（县）医保经办机构。医保经办机构根据考核结果于次年4月前完成医保清算、决算拨付。
五、特病单议考核
根据《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案》和《铜仁市医疗保障局关于调整〈铜仁市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算细则（试行）〉的通知》（铜医保发〔2023〕8号）要求，明确部分病种的特殊病例不适合按疾病诊断相关分组（DRG）付费，可以采取特病单议，经辖区医保经办机构考核通过后提交DRG系统执行付费。
（一）特病单议月审核
按季考核的医疗机构特病单议按月审核，月审核中，申报的特病单议审核不通过的，按医院报销给患者基本医疗资金的50%进行支付，发现违规问题按协议或医保基金监督管理条例处理。
1.年度申请新技术按项目结算人次不得超过总结算人数0.1%，超出人数按结算时间倒数顺序减除超出人员的补偿费用。
审核标准：核对病历主诊断和主手术符合前期申报疾病和手术种类。
2.因疾病需要长期住院的病例，出入院时间天数大于60天（不含60天），结算人数不得超过总结算人数0.18%，超出人数按结算时间倒数顺序减除超出人员的补偿费用（按床日付费除外）。
审核标准：（出院时间－入院时间）>60天（精神病和儿童康复按床日付费的除外）。
3.出、入院48小时内死亡病例，危急重症患者经抢救治疗死亡。BB组48小时内出院病例。
审核标准：（出院时间-入院时间）<48小时，离院方式为死亡。BB组48小时内出院病例，包含死亡、放弃治疗和转院。
4.72小时内平产出院。
审核标准：（出院时间-入院时间）<72小时，且病例入组OC19（阴道分娩伴手术操作）和OR19（阴道分娩）。
5.因分组方案版本未包含进入QY组或0000组的。
审核标准：因ICD-10、ICD-9和分组方案不兼容或不能覆盖问题病例只能入QY组、0000组，按项目支付。病例无主诊断、主诊断和主手术选择错误、编码填写错误或映射错误的造成未入组或入QY组的，审核不予通过。
6.BB11、BB13、BB21、BR11、BR21和BR23六个DRG病组的极高病例人数提高到当期该类结算人数的5%，可实施特病单议按项目付费支付，且不在极高费用组1%限制范围内。
审核标准：BB11、BB13、BB21、BR11、BR21和BR23六个DRG病组的极高病例人数提高到当月该类结算人数的5%，可实施特病单议按项目付费支付，超出人数按结算时间倒数顺序减除超出人员的补偿费用。
（二）特病单议年度考核
1.通过累计年度申请新技术按项目结算人次，该类年度结算人数不得超过总结算人数的0.1%，超出人数按结算时间倒数顺序减除超出人员的补偿费用。
2.年度累计因疾病需要长期住院的病例，出入院时间天数大于60天（不包含60天），该类年度结算人数不得超过总结算人数的0.18%，超出人数按结算时间倒数顺序减除超出人员的补
偿费用（按床日付费除外）。
（三）特病单议申请审核流程
医疗机构每月2至5日将上月需要申请特病单议的资料提交辖区医保经办机构审核，由各区（县）医保经办机构组织辖区DRG专家讨论，区县专家小组把握不准的特殊病例可以提交市级DRG专家小组讨论；6至10日，各区（县）医保经办机构审核盖章后反馈交海南鹰海医疗信息技术有限公司DRG系统，由海南鹰海医疗信息技术有限公司于当月15日前调配系统数据，对特病单议病例进行离群操作，把DRG付费金额重置为特病单议政策报销金额，再将特病单议支付明细报市医保DRG支付方式改革工作专班。市医保DRG支付方式改革工作专班将数据返回到各区（县）医保经办机构备案。（注：国家法定节日及周末顺延）。
六、考核基金拨付
DRG支付方式改革医疗机构DRG年度综合考核评分与定点医药机构考核办法考核金挂钩，医疗机构DRG年度考核金为《铜仁市医疗保障定点医药机构考核办法》留取5%质量保证金的一半;各区（县）医保局、市级经办机构根据实际情况，对医疗机构在月调度或季度考核反复存在诊断编码套高、分解住院、费用分解到门诊、服务不足等违规情况，且没有整改的，年度考核金可叠加《铜仁市医疗保障局关于调整<铜仁市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)付费结算细则（试行）>的通知》规定年度DRG应拨付资金的10%作为考核金,报市医保局研究同意后启动。年度DRG应拨付资金的10%不列为系统配置。
季度、年度考核总分100分，全年季度考核结果占60%分值，年度考核结果占40%分值，年度综合考核分值在90分（含90分）以上为优秀，80分（含80分）至90分为合格，80分以下为不合格。优秀等次的，全额拨付医疗机构考核金；合格等次的，得分少于90分的，每减少1分，扣减年度考核金的10%，并对存在的问题进行整改；考核不合格的，年考核金不予拨付，并根据相关规定暂停相应科室或医生定点资格。年度考核结束后，根据考核结果，扣减考核金额于次年第一季度DRG考核金中予以扣减。
七、工作要求
医保经办机构和DRG专家小组要认真开展考核工作，同时认真研究分析和核准各医疗机构上报的特别单议病例，认真与原始病例核对。市级DRG专家小组根据具体情况抽查各经办机构考核情况，对发现的问题，经办机构要立即组织整改。
八、其他
各商业保险医保经办机构涉及DRG支付的要按照上述相关政策执行。原《关于调整<铜仁市基本医疗保险按疾病诊断分组（DRG）付费考核工作实施细则（试行）>的通知》（铜医保通〔2022〕12号）同时作废。
附件：1.铜仁市医疗保险DRG付费季度考核评分表
2.铜仁市医疗保险DRG付费年度考核评分表
附件1
铜仁市医疗保险DRG付费季度考核评分表
考核 内 容 | 具体考核指标 | 检查要求、方法或 计算公式 | 考核 责任人 | 分值 | 评分标准 | 考核得分 | 备注 |
DRG组织管理及制度建设6分 | 制定并按月实施DRG付费科室考核制度 | 现场实地查看资料，重点查看医院对科室考核管理情况 | 各经办机构负责人 | 1 | 无DRG付费科室考核制度相关文件，扣0.5分；无医院对DRG付费科室考核记录，扣0.5分（医疗机构内部每月或季至少考核1次）。扣完为止。 |
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制定并按月实施DRG病案审查工作奖惩制度 | 现场实地查看，包含内部调控绩效、通报等方式 | 各经办机构负责人 | 2 | 无DRG病案审查流程，扣0.5分；无DRG病案审查工作奖惩制度相关文件，扣0.5分；每月无DRG病案审查工作奖惩兑现相关工作记录，扣1分。扣完为止。 |
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按月开展对参保患者和医务人员的DRG政策宣传；对单位职工进行DRG知识业务培训 | 现场实地查看资料 | 各经办机构负责人 | 1 | 无相关宣传材料扣0.5分；无培训记录、图片等培训资料，扣0.5分。扣完为止。 |
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成立DRG付费相关领导、管理组织，有专人负责，执行工作例会制，按月开展院内DRG付费分析 | 现场实地查看资料，重点看医疗机构按月分析报告。 | 各经办机构负责人 | 2 | 无相关领导、专人负责、管理组织，扣0.5 分；无工作例会制度，无会议记录，扣0.5分（领导小组每月或季度至少召开一次工作例会）；无定期分析材料，扣1分。扣完为止。 |
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医疗服务能力29分 | 30天再住院率（按基础病组结算暂不考核此项；血液透析、肿瘤放化疗除外） | 30天再住院率=同一参保患者同诊断30天内再住院人次数/同期参保患者出院人次数×100% | 各经办机构负责人 | 2 | 30天内再住院率控制 在出院人次的2%以内。每超过1%，扣1分。扣完为止。 |
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月重复住院率（按基础病组结算暂不考核此项；血液透析、肿瘤放化疗、精神病、儿童康复除外） | 30天重复住院率=（住院人次-住院人头）/住院人次 | 各经办机构负责人 | 3 | 30天重复住院率超出同类医疗机构平均重复住院率2%扣1分（市人民医院计算环比值）。扣完为止。 |
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临床路径覆盖率（按基础病组结算暂不考核此项） | 进入临床路径的病人人次占比 | 各经办机构负责人 | 5 | 临床路径覆盖率不低于上年水平，每低于1%，扣1分。扣完为止。 |
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低住院天数人次占比（按基础病组结算暂不考核此项；肿瘤放、化疗，产科、新生儿科、日间手术、48小时死亡和BB组病历除外） | 低住院天数人次占比=（对应低住院天数的出院人次/同期参保患者出院人次）×100% | 各经办机构负责人 | 4 | 住院天数0天、1天、2天人次之和占比合计控制在2%以内，每超过1%，扣1分。扣完为止。 |
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完成临床路径人次覆盖率（按基础病组结算暂不考核此项） | 完成临床路径人次覆盖率=参保患者完成临床路径出径人次/同期参保患者出院人次数×100% | 各经办机构负责人 | 5 | 完成临床路径人次覆盖率不低于上年水平，每低于1%，扣1分。扣完为止。 |
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减少必要服务 | 应该必须提供的医疗服务项目没有完成，疾病诊断诊疗所需的必要医疗服务减少（季度出院量1000人次以下的，抽取5%；季度出院量1000人次以上的，抽取3%；季度出院量5000人次以上抽2%） | 各经办机构负责人 | 5 | 发现1例扣0.5分，扣完为止。 |
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按项目结算与DRG结算占比 | 按项目结算与DRG结算占比=（按项目结算费用-DRG结算费用）/按项目结算费用X100% | 各经办机构负责人 | 5 | 不高于同比5%，每超过1%扣1分。扣完为止。 |
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患者满意度30分 | 拒收病人、推诿病人 | 查看违规举报记录，随访。 | 各经办机构负责人 | 5 | 发现1例扣1分。扣完为止。 |
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低标准入院 | 无住院指征收治住院，住院期间无实际治疗，可在门诊进行医治的住院病历（季度出院量1000人次以下的，抽取5%；季度出院量1000人次以上的，抽取3%；季出院量5000人次以上抽2%） | 各经办机构负责人 | 5 | 发现1例扣1分，并扣减对应DRG付费金额。扣完为止。 |
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转嫁住院费用，违规让住院患者到门诊交费或购买耗材等 | 季度由医院从HIS系统中提取季度门诊数据给考核人员进行比对，查看违规举报记录，随访（非医疗项目除外） | 各经办机构负责人 | 5 | 发现1例，扣1分，并扣减转嫁金额。扣完为止。 |
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政策范围补偿比 |
| 各经办机构负责人 | 5 | 可浮动+0.5%，每下降1%扣1分。扣完为止。 |
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虚增住院天数 | 季度出院量1000人次以下的，抽取5%；季度出院量1000人次以上的，抽取3%；季度出院量5000人次以上抽2% | 各经办机构负责人 | 5 | 每发现1例扣1分。扣完为止。 |
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诱导患者出院或诱导患者放弃治疗、分解住院 | 查看违规举报记录，随访，（季度出院量1000人次以下的，抽取5%；季度出院量1000人次以上的，抽取3%；季出院量5000人次以上抽2%) | 各经办机构负责人 | 5 | 诱导患者出院或诱导患者放弃治疗发现1例扣1分；分解住院发现1例扣1分，扣完为止。并扣减对应DRG付费金额。 |
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病案质量35分 | DRG病组入组率。（按基础病组结算医疗机构暂不考核入组率，改为考核无付费标准、QY病历填写结算清单准确情况） | DRG病组入组率=入组病历数/结算病历总数×100% | 各经办机构负责人 | 5 | 不低于98%，低于98%后每减少1%，扣1分，扣完为止。（按基础病组结算医疗机构考核无付费标准、QY病历填写结算清单准确情况，错误1份扣1分） |
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按照医保部门需求更新、升级医院HIS系统，确保分组器正常运行 | 根据日常维护情况 | 各经办机构负责人 | 5 | 不按照医保部门需求更新、改造、升级HIS系统，扣2分；不及时排除HIS系统故障，造成分组器不能正常运行，扣3分。扣完为止。 |
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主要诊断、手术操作名称与病历描述不符 | （季度出院量1000人次以下的，抽取5%；月出院量1000人次以上的，抽取3%；季度出院量5000人次以上抽2%) | 各经办机构负责人 | 5 | 发现1例，扣1分，扣完为止。 |
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上传疾病编码、手术操作编码与实际疾病编码、手术操作编码不符 | （季度出院量1000人次以下的，抽取5%；月出院量1000人次以上的，抽取3%；季度出院量5000人次以上抽2%) | 各经办机构负责人 | 5 | 发现1例，扣1分，扣完为止。 |
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参保患者病案信息上报及时完整 | 根据数据报送情况 | 各经办机构负责人 | 5 | 病案首页信息填写不完整，扣1分；HIS系统漏报、错报数据信息，与参保患者实际结算数据信息不一致，扣1分；人为原因造成大范围数据丢失或数据传输错误，扣2分；不严格按照“3110”时限要求上传病案信息，扣1分。扣完为止。 |
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特病单议病案核查；无付费标准按基本医保付费核查 | 核对申报病历和政策 | 各经办机构负责人 | 5 | 病案核查不符合特病单议要求的虚报、假报每1例扣1分，扣完为止，存在违规的核减相应费用。扣完为止。 |
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未治愈填报 | 核对申报病历、政策和7天内再入院情况 | 各经办机构负责人 | 5 | 属于未治愈，填成治愈套高。核查属实1例扣1分，扣完为止。并按协议套高处理。扣完为止。 |
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注：1.本表可应用于月调度；本表总分100分，每项实际扣分不超过该项总分。
被考核医院：医院负责人（签字）:考核得分：
考核组人员（签字）：考核时间：年月日
附件2
铜仁市医疗保险DRG付费年度考核评分表
被考核医院：医院负责人（签字）:考核得分：
考核内容 | 具体指标 | 分值 | 评分方法或计算公式 | 评分标准 | 考核得分 | 备注 |
DRG指标30分 |
DRG病组 覆盖率
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10 | DRG病组覆盖率=实际发生的DRG组数/方案公布的DRG组数 × 100%
| 不低于上年，新开展DRG付费的不低于30%，每减少1%，扣1分，扣完为止。（专科、妇幼、按基础病组付费不考核此项） |
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总权重 |
5 | 总权重=∑（各DRG权重×该DRG出院人次数） | 不低于上年同期水平，每低于10%，扣0.5分，扣完为止。（按DRG管理基础病组付费不考核此项） |
| 医院被整合或暂停情况除外 | |
病历组合指数 (CMI值） | 5 | 病例组合指数= 总权重/DRG入组病例总数
| 同费率分类医疗机构，不低于平均CMI值0.2，每低于0.1，扣0.5分，扣完为止。（按DRG管理基础病组付费不考核此项） |
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住院人次增长率 |
10 | 住院人次增长率=（本年度住院人次-上年度住院人次）/上年度住院人次×100% |
住院人次增长率不超过10%，每超出1%，扣1分，扣完为止。 |
| 医院使用面积扩张与医院整合情况除外 | |
医保服务30分 | 住院人次人头比 |
10 | 住院人次人头比= 同期 医保出院人次数 /医保出院人数（除化疗、透析、精神、儿童康复疾病） | 住院人次人头比环比；新开展DRG支付方式改革医院重复住院率不高于全市平均值1%。超过1%，扣1分，扣完为止。 |
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严重合并症出院人次占比 |
10 | 伴严重并发症或合并症（MCC）出院患者占比= 伴严重并发症或合并症的病例人次数/同期DRG入组总人次数 × 100%
| 同费率类别下增长平均值增幅浮动的+5%，上升每超过1%，扣1分，扣完为止。（按基础病组付费不考核此项） |
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一般合并症出院人次占比 |
10 | 伴一般并发症或合并症（CC）出院患者占比 = 伴一般并发症或合并症的病例人次数/同期DRG入组总人次数 ×100% | 同费率类别下增长平均值增幅浮动的+5%，上升每超过1%，扣1分，扣完为止。（按DRG管理基础病组付费不考核此项） |
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医保管理40分 |
低、中低风险组死亡率
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10 | 低、中低风险组死亡率= 低、中低风险组死亡的病例数/低、中低风险组全部病例数量 × 100%
| 低风险疾病死亡率超4%00，中低风险死亡率超4%0。低风险死亡率每超1%00，扣1分；中低风险死亡率每超1%0扣1分。同时考核同时扣除。扣完为止。 |
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平均住院日与次均住院费用 | 5 | 1.平均住院日= 参保患者占用总床日数/同期出院人次数 2.次均住院费用=参保患者住院总费用/参保患者住院补偿人次数 | 1.同费率分类医疗机构，平均住院日浮动+10%，每升高1%扣0.5分。 2.同费率分类医疗机构，次均住院费用浮动+10%，每升高1%扣0.5分。扣完为止。 |
| 按床日 除外 | |
时间消耗 与费用消耗 | 5 |
| 时间消耗高于1.3，每高0.1扣1分。费用消耗低于0.8，每低0.01扣0.25分。扣完为止。（按DRG管理基础病组付费不考核此项） |
| 按床日 除外 | |
住院总费 用增长率 |
5 |
住院总费用增长率=（本年度住院总费用-上年度住院总费用）/上年度住院总费用×100% |
住院总费用增长率不超过10%，每超出1%，扣1分，扣完为止。 |
| 医院使用面积扩张与医院整合情况除外 | |
按项目结算与DRG结算人次占比 |
5 | 按项目付费的结算人次占比=参保患者未按DRG付费的出院人次/参保患者出院人次×100% | 不高于5%，每超出1%，扣1分，扣完为止。 |
| 按DRG管理基础病组和按床日除外。 | |
政策范围 补偿比 | 5 | 年度环比
| 可浮动+0.5%，每下降1%扣1分，扣完为止。 |
| 政策调整报销比率除外 | |
非计划再入院率（7天） | 5 | 非计划再入院率（7天） = 出院7天内以同一ADRG非计划再入院的人次数/ 同期出院总人次数× 100%
| 同费率分类下进行对比可浮动+0.5%，每下降1%扣1分，扣完为止。 |
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考核组人员（签字）：考核时间：年月 日
