各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康委员会，市医疗保障服务中心:

根据《江西省医疗保障局办公室 江西省财政厅办公室 江西省卫生健康委员会办公室关于印发<江西省医保结算费用预付管理实施意见>的通知》（赣医保办函〔2024〕33号），上饶市医疗保障局、上饶市财政局、上饶市卫生健康委员会联合制定了《上饶市基本医疗保险结算费用预付管理实施办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

上饶市医疗保障局                    上饶市财政局

上饶市卫生健康委员会

2025年1月15日

上饶市基本医疗保险结算费用预付管理实施办法

第一章  总  则

 

    第一条  为持续推进医保支付方式改革，有效促进药品和医用耗材集中采购工作，进一步加强医保基金管理，激励医保定点医疗机构更好地服务参保人员，规范基本医疗保险结算费用预付管理工作，根据《江西省医保结算费用预付管理实施意见》（赣医保办函〔2024〕33号），结合我市实际，制定本实施办法。

第二条  本办法所称医保结算费用预付，是指签订基本医疗保险服务协议所在地医保经办机构（以下简称“经办机构”）按照本办法所定预付标准，提前向医保定点医疗机构预支付一定数额的基本医疗保险结算费用的方式，所支付资金称为预付金。预付金纳入医保服务协议管理。  预付金应当用于药品和医用耗材采购等医疗费用周转支出，不得用于医疗机构基础建设投入、日常运行、偿还债务等非医疗费用支出。药品和医用耗材集中带量采购医保基金专项预付按原规定执行。

 

第二章  预付原则、条件及标准

第三条 预付原则。原则上上饶市职工医保统筹基金累计结余可支付月数不低于12个月可实施职工医保统筹基金预付，居民医保基金累计结余可支付月数不低于6个月可实施居民医保基金预付。上年已出现当期赤字或者按照12个月滚动测算的方法预计本年赤字的，不实行预付。

第四条  申请条件。定点医疗机构可在年初自愿向经办机构申请预付金。申请预付金的定点医疗机构应符合以下基本条件：

（一）严格履行基本医疗保险定点医疗机构服务协议相关约定，基本医疗保险正常结算满一个自然年度以上，且医保绩效考核结果为合格及以上；

（二）财务管理制度健全，经营状况正常，具有偿还能力，且医疗机构承诺无财产被保全、未履行完毕生效法律文书确认的债务、作为被执行人尚未执行终结等情形；

（三）积极配合医疗保障部门落实各项医保重点工作，开展支付方式改革、集中带量采购、国家谈判药品落地等医保重点任务；药品耗材追溯码信息要“应扫尽扫、应传尽传”;完成医保电子处方中心接口衔接并通过验收，实现医保电子处方顺畅流转；民营医疗机构应参与集采药品“三进”行动，且“三进”专项考核结果在合格档次以上；

（四）积极配合医疗保障部门开展基金监管日常检查、专项检查、飞行检查等工作任务，12个月内无被医保行政部门处罚或因欺诈骗保涉嫌犯罪被移送司法机关的情形；

（五）实施了以DRG付费为主的多元复合式医保支付方式改革；

（六）通过省医药采购平台采购在用药械，且连续12个月无因拖欠采购货款、违规开展线下采购等行为被医疗保障部门通报的情形；

（七）在上年度定点医疗机构绩效考核分级管理评定中被评为三星级及以上等级。

第五条  核定标准。经办机构根据定点医疗机构上年度基本医疗保险基金月平均支出额为基数，确定预付金额度，原则上预付规模应控制在1个月内（未完成上年度医保基金结算清算的以医保基金拨付记账金额为统计口径）,异地就医医保基金支付费用不纳入预付金计算范围。如突发重大公共卫生事件等特殊情形，可按国家规定适度调整预付金规模。

 

第三章  预付程序  

第六条 预付程序。预付金按年初核定预拨、年终清算的方式管理。预付金核定、拨付、清算等工作，由签订基本医疗保险服务协议的经办机构负责。具体流程：

（一）提出申请。符合条件的定点医疗机构，原则上每年1月15日前向经办机构书面申请预付金拨付。  

申请时需提交以下资料：  

1.《上饶市基本医疗保险定点医疗机构预付金申请表》（附件1）；  

2.医保定点医疗机构上年财务年度报表（加盖公章）；  

3.医保定点社会办医疗机构另需提供法人代表人民银行征信报告，如有担保人，还需提供担保人个人征信报告和担保承诺书。  

（二）核定额度。经办机构审核后对预付医保基金的安全、风险进行评估，商财政部门确定预付医疗机构范围及预付金规模。

医疗保障部门各职能部门根据医疗机构提交的《上饶市基本医疗保险定点医疗机构预付金申请表》，按本实施办法规定审核提出申请的定点医疗机构预付资格，对符合条件的，填写《上饶市基本医疗保险定点医疗机构预付金核定表》（附件2），按照规定核定预付金额度。

1.经办机构的待遇结算部门审核申请使用预付金的定点医疗机构是否与经办机构正常结算满一个自然年度以上、城镇职工基本医疗保险基金上年度结算月均支付额、城乡居民基本医疗保险基金上年度结算月均支付额；基金财务部门审核各定点医疗机构财务管理制度执行情况；定点管理稽核部门审核各定点医疗机构上年度协议履行情况、绩效考核和分级管理评定情况、电子处方流转情况；药耗采购管理部门审核各定点医疗机构是否按照规定开展药耗线上采购情况；基金监管部门审核各定点医疗机构是否12个月内被医保行政部门处罚以及既往未执行医保行政部门处罚决定或因欺诈骗保涉嫌犯罪被移送司法机关情形；监测中心审核各定点医疗机构药品耗材追溯码执行情况。

2.市级医保经办机构在每年12月测算当年职工基本医疗保险基金中的统筹基金累计结余平均可支付月数、居民基本医疗保险基金累计结余平均可支付月数。

职工基本医疗保险基金统筹基金累计结余可支付月数=职工基本医疗保险基金中的统筹基金实际累计结余÷下年度统筹基金预算支出÷12

居民基本医疗保险基金累计结余可支付月数=居民基本医疗保险基金中的实际累计结余÷下年度基金预算支出÷12

3.市级经办机构每年12月根据基本医疗保险基金运行情况，汇总市、区县预付基数后，商财政部门确定预付医疗机构范围及预付金规模。

（三）拨付资金。经办机构按照核定额度，原则上每年一季度结束前按规定将预付金拨付到定点医疗机构。具体流程如下：

县（市、区）经办机构将《上饶市基本医疗保险定点医疗机构预付金拨付表》（附件3）交市级经办机构统一汇总，市级经办机构依程序报市医疗保障局审议同意后，向市财政局申请拨付预付金。市财政局将预付金拨入市级经办机构基金支出户，市级经办机构将预付金拨入县（市、区）经办机构基金支出户，经办机构再将预付金转入各定点医疗机构。

（四）年度清算。预付金实行按年度核定，当年第四季度（原则上当年12月15日前），经办机构要与定点医疗机构做好对账核算工作，通过交回支出户或冲抵结算金额的方式予以收回。对未清算完毕的定点医疗机构，经办机构不受理其次年预付金申请。

 

第四章  预付金收回

第七条 定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应及时收回预付金。尚未拨付的，停止拨付。

（一）被中止或解除医保协议；

（二）分立或合并；

（三）发生产权交易、所有制形式变化或发生其他情况导致注销；

（四）有财产被保全；

（五）有未履行完毕生效法律文书确认的运营债务；

（六）隐瞒事实、弄虚作假等获得拨付资格的；

（七）违反预付金使用、管理和核算相关规定；

（八）公立医疗机构未按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材；

（九）国家、省规定或医保服务协议约定应当收回预付金的其他情形。

如发生无法收回预付金情形，经办机构应停止向定点医疗机构拨付医保结算费用，并向定点医疗机构所在地区法院依法申请强制执行，根据法院出具的法律文书，确认预付金损失金额，由各级医疗保障部门和财政部门报当地人民政府批准后予以核销，县（市、区）医疗保障部门和财政部门要及时向市医疗保障部门和财政部门备案。核销的预付金应在备查簿中保留登记。

第八条 存在第七条所列情形的，经办机构督促定点医疗机构应在5个工作日内交回预付金。在收回预付金前，经办机构停止向定点医疗机构拨付医保结算费用。

第九条 定点医疗机构发生产权交易、所有制形式变化或发生其他情况导致注销的，应当在以上情形发生前5个工作日内全额退还预付金。不能全额退还的，由接收单位或改制后的单位归还。定点医疗机构依法进入破产程序的，经办机构按《中华人民共和国企业破产法》等规定处理。

 

第五章  预付金管理与核算  

第十条 定点医疗机构应加强预付金管理，严格按照《政府会计制度》《企业会计制度》《民间非营利组织会计制度》《医院财务制度》等核算预付金，不得违规使用。

第十一条 经办机构在支付预付金时，应根据上年度职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金的支付及基金结余情况，分别确定预付额度，并进行会计核算。

第十二条 各级医疗保障部门应做好预付金拨付、清算的会计核算工作，做好与定点医疗机构对账等工作。在社会保险基金会计报表的“暂付款”科目下设置“医保预付金”明细科目进行核算，并按拨付对象设置预付金明细账管理。拨付预付金时，借记“暂付款-医保预付金”,贷记“支出户存款”或“财政专户存款”；收回预付金时，按照交回支出户或冲抵结算的金额，借记“支出户存款”“财政专户存款”“社会保险待遇支出”等科目，贷记“暂付款-医保预付金”;“暂付款-医保预付金”借方余额反映预付给定点医疗机构资金额。如无法收回预付金，各级医疗保障部门应按规定履行报批程序后凭法院出具的法律文书进行核销，借记“其他支出”,贷记“暂付款-医保预付金”。

定点医疗机构应当单独设置台账管理，严格资金使用审批、支出程序，严禁借出或挪作他用。定点医疗机构应当在有关科目下设置“医保预付金”明细科目，单独核算。

 

第六章  预付金监督

第十三条 定点医疗机构以提供虚假材料等方式骗取预付金的，按《医疗保障基金使用监督管理条例》及其他相关法律法规规定处理。

第十四条 各级医疗保障部门和财政部门按照职责分工，落实好预付金管理工作，动态监测医保基金预算执行情况，建立工作协调机制，形成工作合力。各级医疗保障部门会同财政部门对预付金实际用途、财务账目管理等进行监督。各级经办机构应严格执行相关法律规范和财务制度，加强预付金管理，建立风险预警机制。

第十五条 各级卫生健康部门和医疗保障部门应加强定点医疗机构综合监管，督促定点医疗机构加强医保制度和信息系统建设，指导定点医疗机构规范开展医疗服务。

第十六条 各级医疗保障行政部门、经办机构工作人员因滥用职权、徇私舞弊等，造成预付金损失的，依法依规追究责任。

第十七条 违反本办法规定，涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

 

第七章  附  则

第十八条 各级医保部门要会同有关部门注重宣传引导，切实做好医保基金预付政策宣传和解读，每年年底主动向社会公布预付金拨付情况和计算方法，自觉接受监督，及时回应各方关切，合理引导预期，凝聚社会共识，切实营造良好的工作氛围。

第十九条 本办法由上饶市医疗保障局、上饶市财政局和上饶市卫生健康委员会按职责负责解释。

第二十条 本办法自2025年1月1日起实施。

 

附件：上饶市基本医疗保险定点医疗机构预付金申请表、核定表、拨付表