关于公开征求《浙江省基本医疗保险DRGs 点数付费评价暂行办法（征求意见稿）》意见建议的通知
为进一步推进全省住院费用医保支付方式改革，有效实施DRGs点数付费，我局制定了《浙江省基本医疗保险DRGs点数付费评价暂行办法（征求意见稿）》，现公开向社会征求意见。如有修改意见或建议，请于2021年9月1日（周三）前通过电子邮件、电话、信函等形式反馈至我局。
邮箱：zjybyyfw@163.com
电话：0571-81051025
联系人：高原
通讯地址：浙江省医疗保障局医药服务管理处（杭州市密渡桥路51-1号，邮编310005）
浙江省医疗保障局
2021年8月24日
浙江省基本医疗保险DRGs点数付费评价暂行办法
（征求意见稿）
第一条 为有效推进基本医疗保险DRGs点数付费改革，防范化解医保基金运行风险，规范医疗机构诊疗行为，提升患者医疗保障改革获得感，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《浙江省医疗保障条例》《国家医疗保障局疾病诊断相关分组（DRG）付费技术规范和分组方案》《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》等相关规定，制定本办法。
第二条 评价工作遵循“公平、公正、公开”的原则，科学、真实反映医疗机构的实际工作情况。
第三条 本办法适用于全省实施DRGs点数付费的医保定点医疗机构。
第四条 DRGs点数付费评价内容包括：
（一） 组织管理和制度建设：DRGs点数付费组织架构、保障措施等。制度建设包括病案管理、成本核算管理、内部绩效评价管理等。
（二）病案质量与目录管理：病案质量管理、编码管理、年度病例反馈率、目录管理。
（三）服务能力：医疗机构收治病例覆盖 DRG组数、病例组合指数值（CMI 值）、住院服务人次数。
（四）行为规范：评判分解住院、推诿重病人、医疗服务提供不足、将住院费用分解至门诊结算等行为。
（五）质量管理：15日内再入院率（恶性肿瘤放、化疗、纳入床日付费管理等符合诊疗技术规范情况除外）。
（六）资源使用效率：医疗机构 DRG 的时间消耗指数、资源消耗指数。
（七）DRG费用控制：人次人头比、自费项目费用比例。
（八）患者满意度：患者对医疗机构医疗服务行为和医疗质量的满意度。
（九）医疗保障重点工作完成情况。
第五条 评价分日常评价和年度评价两种形式，日常评价主要通过分析结算和病案信息进行，年度评价主要依据《医疗机构DRGs点数付费改革评价表》（以下简称《评价表》对医疗机构进行评价。
（一）日常评价。医保部门对医疗机构“分解住院”等违规医疗行为进行监管。
（二）年度评价。分自评和评价两个阶段。每年初医疗机构按照《医疗机构DRGs点数付费改革绩效评价评价表》所列项目对上一年度的工作开展自评，如实填报自评分。医保部门组织有关部门和医疗机构专家组成年度评价组，对医疗机构执行DRGs点数付费改革工作开展评价，对医疗机构自评情况开展审核和复查，按《评价表》所列项目给予赋分。
第六条 以评价组评价分为主要依据，综合日常评价、定点医疗机构履行医保服务协议等情况，对各定点医疗机构进行综合评定后确定四个评价等次：评价分90分（含）及以上的为优秀，80（含）-90分为良好，60（含）-80分为合格，60分以下为不合格。
第七条 评价结果主要应用于DRGs点数付费。
（一）日常评价结果应用
1．对查实“分解住院” “健康体检住院” “挂名（床）住院” “不符合出入院指征住院”等情形的病例，其对应DRG点数不予计算，情节严重的，按对应DRG基准点数1倍以上2倍以下扣除该医疗机构病例点数。
2．对查实“将住院费用分解至门诊结算”的病例，其对应DRG点数不予计算，情节严重的，按对应DRG基准点数1倍以上2倍以下扣除该医疗机构病例点数。
3．对查实“要求参保病人在院期间医保结算后转自费住院”等方式降低病组均费的病例，该病例住院期间所有费用不予计算点数，情节严重的，按对应DRG基准点数1倍以上2倍以下扣除该医疗机构病例点数。
4．对查实“高套点数”的病例，其对应DRG点数不予计算，情节严重的，按对应DRG基准点数1倍以上2倍以下扣除该医疗机构病例点数。
5．定点医疗机构以骗取医疗保障基金为目的，实施上述行为之一的，可按不超过5倍标准扣除相应DRG组的基准点数。
6．其它损害参保人和医疗保障基金利益的诊疗行为，可按不超过2倍的标准扣除相应DRG组的基准点数。
7．医保经办机构在日常评价中发现违规行为已构成欺诈骗保的，应及时报告同级医疗保障行政部门；违规行为已构成中止或解除定点医疗机构医疗保障服务协议的，应按规定中止或解除协议。
8．医疗保障行政部门已对违法违规行为做出行政处罚的，根据过罚相当和比例原则对相应病例的点数做出处理。
（二）年度评价结果应用
坚持“评价与付费”相结合，按照不超过每月预拨金额的5%建立质量保证金，对年度评价结果为合格以上的医疗机构全额拨付质量保证金；对优秀的医疗机构除全额拨付质量保证金外，实行点数激励，激励点数折算金额不超过当年住院医保基金预算总额的5‰，激励医疗机构数量原则上不超过30%；对不合格的医疗机构不予拨付质量保证金，在年度清算时按实际评估分扣除一定点数,并可暂停拨付一定期限的医保费用，责令整改。整改不合格的，按规定中止医保协议或解除医保协议。
第八条 评价中发现并查实涉及违规行为的责任医生按医保医师有关规定处理，并纳入个人信用征信系统。
第九条 设区市医疗保障部门根据本办法内容，及时修订完善定点医疗机构医疗保障服务协议。
第十条 设区市医疗保障行政部门可根据本办法结合当地实际制定实施细则。
第十一条 设区市医疗保障部门对存在疾病暴发、公共卫生事件等导致特殊情况的医疗机构，按照合理原则调整评价项目内容。
第十二条 本办法由省医疗保障行政部门负责解释、修订、完善。
第十三条 本办法从2021年 月 日起实施。
附件
医疗机构DRGs点数付费改革绩效评价表
填报单位（盖章）：
项目 | 自评内容 | 分值 | 评分标准 | 自评分 | 评估分 | |
组织管理和制度建设（5分） | 1.建立由分管院领导和相关人员组成的DRG管理组织，明确分工，落实职责，并配备专人具体负责DRG管理工作。 | 1分 | 未建立组织扣1分，无明确分工、职责未落实扣1分，无专人负责扣1分。 | |||
2.病案管理、成本核算管理、绩效评价管理等制度健全，相关文书按规范管理。 | 1分 | 管理制度不健全的扣1分，文件资料管理不规范的扣1分。 | ||||
3.定期分析参保人员的医疗费用及病组运行情况，及时解决问题；根据情况不定期抽查，及时查处违规行为。 | 1分 | 不进行定期分析的扣1分；未进行抽查的扣1分；发现问题未及时整改的扣1分。 | ||||
4.积极配合医保经办机构对医疗服务、医疗费用、病例病案的监督、审核，及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。 | 2分 | 不积极配合监督检查的每次扣1分。 | ||||
病案质量与目录管理（30分） | 1.病案质量管理（17分） | 1.1严格按照技术规范标准正确填写主要诊断、次要诊断、主要手术、次要手术等。病案首页填写完整、规范。 | 13分 | 发现违规情况的，违规1例扣0.5分，“高套点数”的1例扣2分，合计不超过10分。 | ||
1.2 每月按规定及时上传住院病案信息并做好病例分组反馈工作。 | 2分 | 每次不及时上传、反馈的扣1分。 | ||||
1.3按要求建立电子病案管理系统。 | 2分 | 未建立的扣2分。 | ||||
2.编码管理 （4分） | 2.1严格执行15项医保信息业务编码标准。 | 2分 | 违规1例扣1分。 | |||
| 2.2及时动态维护医保信息业务编码。 | 2分 | 未及时维护的每次扣1分。 | ||||
3.年度病例反馈率（4分） | 3.1合理控制调整分组病例的比例。 | 4分 | 申请调整分组病例数占总病案数超过5%，每增加1个百分点扣1分；或申请调整分组病案数超过2000例的，每增加100例，扣1分。 | |||
4.目录管理（5分） | 4.1严格执行基本医疗保险药品目录管理规定。 | 3分 | 违规1例扣0.1分。国家有特殊要求配备使用的，如谈判药品等，而未配备使用的发现1例扣1分。带量采购药品未完成约定采购量，扣1分。 | |||
4.2 严格执行基本医疗保险医疗服务项目管理规定。 | 2分 | 违规1例扣1分。 | ||||
服务能力（6分） | 1.医疗机构收治病例覆盖DRG组数。 | 2分 | 相较前一年同比下降的，每下降5个百分点扣0.5分。 | |||
| 2.病例组合指数值（CMI 值）。 | 2分 | 相较前一年同比下降的，每下降5个百分点扣1分。 | ||||
| 3.住院服务人次数。 | 2分 | 相较前一年同比下降的，每下降5个百分点扣0.5分。 | ||||
| 行为规范（24分） | 1.严格执行浙江省、市医疗收费标准。 | 2分 | 不能做到价格、收费公开的扣1分。 不向社会公开医药费用和费用结构扣1分。 | |||
2.严格掌握住院病人的出入院标准，严禁分解住院、健康体检住院、挂名（床）住院、不符合入出院指征住院。 | 7分 | 查实的每例扣2分。 | ||||
3.因病施治，严禁将住院费用分解至门诊结算。严禁要求参保病人在院期间医保结算后转自费住院。 | 7分 | 查实的每例扣2分。 | ||||
4.严禁推诿重病人。 | 6分 | 查实的每例扣2分。 | ||||
5.造成医疗保障基金损失的其他行为。 | 2分 | 查实的每例扣1分。 | ||||
质量管理（10分） | 1.15 日内再入院率（恶性肿瘤放、化疗，纳入床日付费管理等符合诊疗技术规范情况除外）。 | 10分 | 相较前一年上升的，每上升0.5个百分点扣1分。 | |||
资源使用效率（10分） | 1.费用消耗指数。 | 5分 | 相较前一年同比上升的，每上升1个百分点扣0.5分。 | |||
| 2.时间消耗指数。 | 5分 | 相较前一年同比上升的，每上升1个百分点扣0.5分。 | ||||
DRG费用控制（10分） | 1.人次人头比。 | 5分 | 相较前一年同比上升的，每上升1个百分点扣1分。 | |||
2.参保人员个人政策范围外费用占医疗总费用的比例控制在15%以内。 | 5分 | 每超过1个百分点扣1分。 | ||||
重点工作完成情况（5分） | 医疗保障年度重点工作完成情况 | 5分 | 按完成情况扣分 | |||
自 评 分 合 计 | ||||||
填报人： 审批人： 日期： 年 月 日
