各设区市医疗保障局：

根据《国家医疗保障局办公室关于做好2024年度医疗保障定点医药机构清算工作的通知》（医保办函〔2024〕115号）和《江苏省医疗保障局关于规范医疗保障基金总额管理的实施意见（试行）》（苏医保发〔2021〕66号）要求，现就积极稳妥做好2024年度全省定点医药机构医保基金清算有关事项通知如下：

一、明确工作任务，严格规范开展年度清算

（一）清算范围。包括定点医疗机构职工医保和居民医保参保人员门诊医疗费用、住院医疗费用以及定点零售药店购药费用。

（二）重点任务。要根据需要开展年度医保基金总额预算调整，严格履行集体协商谈判和相关报批程序。要按照本地DRG/DIP付费规则，科学统计测算相关权重（分值）、费率（点值），落实特例单议结算机制，公开透明开展争议处理。要规范开展医保基金使用绩效综合评价，专项开展药品耗材招采使用、医保支付方式改革专项评价，强化评价结果应用，全额统筹分配定点医药机构预留的质量保证金，让管理好、效率高、政策执行到位的定点医药机构分享更多医保红利。要落实“适当结余留用、合理超支分担”机制，协同落实各项改革要求，算清算明医保基金使用“一本账”。要通过医保基金清算确认书与定点医疗机构履行确认手续，及时拨付清算资金，督促医疗机构及时将应由其自身承担的医疗费用完成账务处理，防止形成新的挂账。

（三）时间安排。2024年12月底前完成工作部署；2025年1月中旬完成工作方案制定；2月底前完成年度清算数据汇总；3月中旬完成基金清算方案制定；3月底前完成年度绩效评价；4月中旬前完成特例单议、争议处理等相关工作；5月10日前形成两定机构年度清算结果并报审；5月底前完成两定机构清算款项拨付。

二、运用信息平台，强化基础数据支撑

落实《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）相关要求，各地要加强数据治理，提高数据质量，做好统一的医保信息平台支付方式管理子系统DRG/DIP相关功能模块本地参数配置和落地应用，确保新版分组嵌入后，能够顺利实现分组、结算、清算等工作。要督促定点医药机构及时维护医保业务信息编码，指导定点医疗机构按规定上传医保结算清单，做好质控校验，提升结算清单上传率和质控通过率，持续提升结算清算数据质量。

三、加强部门联动，规范基金过程管理

医保部门要加强与财政等部门沟通协同，建立工作联动机制，形成合力共同规范管理和使用医保基金。确定年度医保基金清算方案，强化基金预算支出与结算清算管理，保证定点医药机构合理权益。开展医保基金使用绩效综合评价，将绩效综合评价与清算支付政策相结合。加强总额预算编制精算模型结果应用，落实与定点医药机构集体协商谈判机制，规范编制2025年度本区域基金总额预算。落实医保基金预付和月度结算机制，推进医保与定点医药机构即时结算工作。要及时将基金结算清算、医保预付金、特例单议等重要数据和医保数据工作组相关情况，按规定主动向定点医药机构和社会公开，接受各方监督。

四、相关要求

各地要充分认识基金清算工作的重要性，成立清算专班，压实主体责任，形成工作合力。要结合实际制定清算工作方案，明确清算规则，规范清算流程，细化时间表和路线图，在12月底前完成清算工作部署。要确定一名相关处室单位负责同志作为联络员，负责协调相关部门和汇总清算进展情况，并按要求组织报送相关材料。各地联络员名单请于2024年12月31日前报送省局。

省局建立清算工作调度机制。从1月开始，每月25日前各地报送本统筹区年度清算进展情况，省局定期通报各地清算进度，对清算进度滞后、未按时完成的地区进行提醒和督导，督促按时完成清算任务。

联系人：迮晓琴，025-83347365

邮  箱：jsybjjk@163.com

江苏省医疗保障局办公室

2024年12月16日

（此件公开发布）