各区、市医保局，机关各处室、医保中心：

为进一步规范青岛市医疗保险“双通道”药品和医用耗材的管理，加强对“双通道”定点零售药店（以下简称“双通道”药店）的监管，维护医保基金安全，保障参保患者利益，现就有关问题通知如下：

一、规范“双通道” 药品和医用耗材的管理

（一）纳入“双通道”管理的药品和医用耗材范围 

1.协议期内国家谈判药品；

2.调整为常规乙类药品的原国家谈判药品；

3.纳入我市大病保险支付范围的山东省大病保险谈判药品；

4.器官移植抗排异相关用药；

5.其他按规定纳入“双通道”管理的药品和医用耗材。

（二）“双通道”药品和医用耗材的使用流程

1.门诊慢特病、门诊统筹患者因病情需要使用“双通道”药品和医用耗材时，由其门诊慢特病或门诊统筹定点医疗机构的责任医师提出治疗方案并上传电子处方，经定点医疗机构相关部门审核后，由患者选择在其定点医疗机构或“双通道”药店直接联网结算，其中核准病种包含“组织或器官移植（抗排异治疗）”的参保人，应选择二级及以上医疗机构作为其门诊慢特病的定点医院。

2.按规定可享受山东省大病保险谈判药品报销待遇的参保人，需经定点的医疗机构上传电子处方后在定点的“双通道”药店直接联网结算，参保人住院期间可同时进行“特药购药”联网结算。

3.定点医疗机构开具的“双通道”药品和医用耗材信息通过“双通道”电子处方流转管理平台上传医保信息系统，并流转至“双通道”药店结算，实现处方开具、定点医疗机构审核、药店结算的闭环管理。

4.各定点医疗机构建立责任医师库，原则上由相关专业具有主治及以上职称的医疗保险服务医师担任。各定点医疗机构要加强对本机构责任医师的培训和管理。责任医师应熟悉并掌握社会医疗保险政策、“双通道”药品和医用耗材管理规定及使用标准，坚持因病施治原则，合理治疗，合理用药，为参保患者提供优质安全的医疗服务。责任医师发生违规行为的，按照定点医疗机构医保服务规定予以处理。

5.定点医疗机构应为参保人使用“双通道”药品和医用耗材提供必要的医疗、护理等相关服务，包括注射类“双通道”药品的注射服务。

6.“双通道”药店作为处方流转的供药机构，为“双通道”药品和医用耗材供应提供补充保障，要确保“双通道”药品和医用耗材供应，保障患者治疗需求，并结合临床需求提供配送服务。

（三）“双通道”药品和医用耗材的结算流程

1.门诊慢特病患者选择在“双通道”药店结算“双通道”药品和医用耗材的，按照《关于进一步做好国家谈判药品落地使用工作的通知》（青医保发〔2021〕43号）要求，执行处方来源医疗机构的医保支付政策。

    2.门诊统筹患者选择在“双通道”药店结算国家谈判药品和调整为常规乙类的原国家谈判药品的，按照门诊统筹相关政策执行。

    3.参保人住院期间使用“双通道”药品和医用耗材的，按照外购药程序纳入住院费用一并结算报销。

4.开具处方的医疗机构负责对“双通道”药品和医用耗材的用法用量、适应症和限定支付范围等进行审核，并保存相关材料备查，保存时间不低于2年，对超适应症和超限制使用情况，应向患者做好解释说明，并签订自费用药知情同意书。

5.“双通道”药店要遵守谈判药品价格规定，不得以超过国家谈判约定的支付标准销售。为参保患者配药结算时，须核对患者身份、电子处方及病历，查看患者历史用药记录，并做好登记工作，建档备查。

6.“双通道”药店结算的门诊慢特病或者门诊统筹医疗费，纳入开具处方的定点医疗机构总额预算管理，属于基层医疗机构转诊的门诊统筹费用，同时计入基层医疗机构总额指标，优先清算。

7.“双通道”药店按月申报结算数据，医保经办机构审核后拨付。

二、建立健全“双通道”药店的动态调整机制

为发挥定点零售药店市场优势，与定点医疗机构互为补充，形成供应保障合力，按照“公开、公平、公正”的原则，按照国家和省有关文件要求和我市定点医药机构设置规划，各级医保经办机构应将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理的定点零售药店纳入“双通道”定点零售药店管理，签订“双通道”定点零售药店服务协议，建立健全退出机制，适度竞争、有进有出、动态调整。

承担“双通道”药品和医用耗材医保结算业务的零售药店应贯彻执行国家医保信息业务编码标准；建立“双通道”药品和医用耗材质量安全全程监管和“进、销、存”全流程记录和管理制度，实现电子追溯，纳入医保信息化全程监管；按照医保部门工作安排，有序开通异地联网结算业务。

（一）医保经办机构受理拟承担“双通道”药品和医用耗材医保结算业务的零售药店申请时，应核验以下材料：

1.签订满1年的青岛市社会医疗保险定点零售药店医保服务协议文本;

2.真实有效的“双通道”药品经销授权材料，其中市辖区（市南区、市北区、李沧区、崂山区、西海岸新区、城阳区、即墨区）的“双通道”药店不少于30种国谈药品授权材料，其他县域内（胶州市、平度市、莱西市）的“双通道”药店不少于20种国谈药品授权材料；

3.至少2名注册在本药店的执业药师注册证、资格证书；

4.有效期内的冷链药品储存、配送设施设备的验证报告、校准报告；

5.“双通道”药品专区（包括常温区、冷藏区等）、药事服务区、医保结算区等功能区场景照片；

6.“双通道”定点零售药店申请表。  

（二）评估流程

市医疗保险经办机构负责驻市内三区申请“双通道”定点零售药店评估，区（市）医保经办机构负责驻各区（市）申请“双通道”定点零售药店评估。医保经办机构在评估以上材料的同时，应核查药店3年内是否存在失信、严重行政违法等记录，法定代表人、主要负责人、实际控制人以及医保药师等有无欺诈骗保等违法违规行为记录。评估结果包括合格和不合格，对于评估合格的，纳入拟签订“双通道”医保协议的零售药店名单，并由市医保经办机构统一向社会公示、公布。对于评估不合格的应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。 

“双通道”药店的变更、续签按照定点零售药店协议管理规定执行。

“双通道”药店应按照医保服务协议约定做好相关工作，对违反协议约定的，医保经办机构视情行作出约谈、限期整改、暂停双通道药品备案、暂停结算、暂停医保双通道业务、扣拨或追回违规费用、解除协议等处理。

三、明确各级经办机构管理职责

“双通道”药店实行分级管理，市医疗保险经办机构和区（市）医疗保险经办机构分别负责辖区内“双通道”药店的确定和变更，《青岛市社会医疗保险“双通道”定点零售药店医疗服务协议》的签订、终止或解除，“双通道”药品和医用耗材经销权获得情况的信息维护，以及日常管理、审核结算、费用拨付、稽查考核等工作。市医疗保险经办机构负责指导各区（市）开展“双通道”药店协议管理和经办工作。

四、其他事宜

    本通知自发布之日起实施，我市原有政策内容与本通知不一致的，按照本通知执行。

附件：调整为常规乙类的原国家谈判药品及山东省大病保险谈判药品目录    

青岛市医疗保障局

2023年5月17日

附件

调整为常规乙类的原国家谈判药品及山东省大病保险谈判药品目录

    备注:协议期内国家谈判药品随国家政策适时调整。