序号

从轻处罚事项

从轻处罚情形

适用条件

法律、法规和规章依据

执法领域

1

对医疗保障经办机构骗取医疗保障基金支出违法行为的行政处罚

一、具有法定从轻处罚情形之一的，应当从轻处罚。

二、符合以下情形之一的，可以从轻处罚：

1.骗取医疗保障基金支出在3千元以下，医疗保障行政部门立案调查后、行政处理决定作出前，医疗保障经办机构主动退回骗取的全部医疗保障基金，并整改相关违法行为，减轻违法行为危害后果的。

2.《甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则》规定可以从轻处罚的其他情形之一的。

医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条

《中华人民共和国行政处罚法》（2021年修订）第三十条、第三十一条、第三十二条

医疗保障

2

对定点医药机构造成医疗保障基金损失的违法行为的行政处罚

一、具有法定从轻处罚情形之一的，应当从轻处罚。

二、符合以下情形之一的，可以从轻处罚：

1.造成医疗保障基金损失在3千元以下，医疗保障行政部门立案调查后、行政处理决定作出前，定点医药机构主动退回违规使用的全部医疗保障基金，并整改相关违法行为，减轻违法行为危害后果的。

2.《甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则》规定可以从轻处罚的其他情形之一的。

定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条

《中华人民共和国行政处罚法》（2021年修订）第三十条、第三十一条、第三十二条

医疗保障

3

对定点医药机构骗取医保基金支出违法行为的行政处罚

一、具有法定从轻处罚情形之一的，应当从轻处罚。

二、符合以下情形之一的，可以从轻处罚：

1.骗取医疗保障基金支出在3千元以下，医疗保障行政部门立案调查后、行政处理决定作出前，定点医药机构主动退回骗取的全部医疗保障基金，并整改相关违法行为，减轻违法行为危害后果的。

2.《甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则》规定可以从轻处罚的其他情形之一的。

定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条

《中华人民共和国行政处罚法》（2021年修订）第三十条、第三十一条、第三十二条

医疗保障

4

对定点医药机构以骗取医保基金为目的，造成医疗保障基金损失的违法行为的行政处罚

一、具有法定从轻处罚情形之一的，应当从轻处罚。

二、符合以下情形之一的，可以从轻处罚：

1.骗取医疗保障基金支出在3千元以下，医疗保障行政部门立案调查后、行政处理决定作出前，定点医药机构主动退回骗取的全部医疗保障基金，并整改相关违法行为，减轻违法行为危害后果的。

2.《甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则》规定可以从轻处罚的其他情形之一的。

定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条

《中华人民共和国行政处罚法》（2021年修订）第三十条、第三十一条、第三十二条

医疗保障

5

对个人骗取医保基金支出违法行为的行政处罚

一、具有法定从轻处罚情形之一的，应当从轻处罚。

二、符合以下情形之一的，可以从轻处罚：

1.骗取医疗保障基金支出在3千元以下，医疗保障行政部门立案调查后、行政处理决定作出前，当事人主动退回骗取的全部医疗保障基金，并整改相关违法行为，减轻违法行为危害后果的。

2.《甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则》规定可以从轻处罚的其他情形之一的。

个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条

《中华人民共和国行政处罚法》（2021年修订）第三十条、第三十一条、第三十二条

医疗保障

序号

减轻处罚事项

减轻处罚情形

适用条件

法律、法规和规章依据

执法领域

1

对医疗保障经办机构骗取医疗保障基金支出违法行为的行政处罚

一、具有法定减轻处罚情形之一的，应当减轻处罚。

二、骗取医疗保障基金在3千元以下，且符合以下情形之一的，可以减轻处罚：

1.违法行为未被医保部门发现，系医疗保障经办机构在自查自纠中发现，主动上报医保部门，及时退回骗取的全部医疗保障基金，并积极整改违法行为，主动消除危害后果的。

2.医疗保障行政部门立案前，医疗保障经办机构主动退回骗取的全部医疗保障基金，及时整改违法行为，减轻违法行为危害后果的。

3.《甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则》规定可以减轻处罚的其他情形之一的。

医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条

《中华人民共和国行政处罚法》（2021年修订）第三十条、第三十一条、第三十二条

医疗保障

2

对定点医药机构造成医疗保障基金损失的违法行为的行政处罚

一、具有法定减轻处罚情形之一的，应当减轻处罚。

二、造成医疗保障基金损失在3千元以下，且符合以下情形之一的，可以减轻处罚：

1.违法行为未被医保部门发现，系定点医药机构在自查自纠中发现，主动上报医保部门，及时退回违规使用的全部医疗保障基金，并积极整改违法行为，主动消除危害后果的。

2.医疗保障行政部门立案前，定点医药机构主动退回违规使用的全部医疗保障基金，及时整改违法行为，减轻违法行为危害后果的。

3.《甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则》规定可以减轻处罚的其他情形之一的。

定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条

《中华人民共和国行政处罚法》（2021年修订）第三十条、第三十一条、第三十二条

医疗保障

3

对定点医药机构骗取医保基金支出违法行为的行政处罚

一、具有法定减轻处罚情形之一的，应当减轻处罚。

二、骗取医疗保障基金支出在3千元以下，且符合以下情形之一的，可以减轻处罚：

1.违法行为未被医保部门发现，系定点医药机构在自查自纠中发现，主动上报医保部门，及时退回骗取的全部医疗保障基金，并积极整改违法行为，主动消除危害后果的。

2.医疗保障行政部门立案前，定点医药机构主动退回骗取的全部医疗保障基金，及时整改违法行为，减轻违法行为危害后果的。

3.《甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则》规定可以减轻处罚的其他情形之一的。

定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条

《中华人民共和国行政处罚法》（2021年修订）第三十条、第三十一条、第三十二条

医疗保障

4

对定点医药机构以骗取医保基金为目的，造成医疗保障基金损失的违法行为的行政处罚

一、具有法定减轻处罚情形之一的，应当减轻处罚。

二、骗取医疗保障基金支出在3千元以下，且符合以下情形之一的，可以减轻处罚：

1.违法行为未被医保部门发现，系定点医药机构在自查自纠中发现，主动上报医保部门，及时退回骗取的全部医疗保障基金，并积极整改违法行为，主动消除危害后果的。

2.医疗保障行政部门立案前，定点医药机构主动退回骗取的全部医疗保障基金，及时整改违法行为，减轻违法行为危害后果的。

3.《甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则》规定可以减轻处罚的其他情形之一的。

定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条

《中华人民共和国行政处罚法》（2021年修订）第三十条、第三十一条、第三十二条

医疗保障

5

对个人骗取医保基金支出违法行为的行政处罚

一、具有法定减轻处罚情形之一的，应当减轻处罚。

二、骗取医疗保障基金支出在3千元以下，且符合以下情形之一的，可以减轻处罚：

1.违法行为未被医保部门发现，系当事人主动报告医保部门，及时退回骗取的全部医疗保障基金，并积极整改违法行为，主动消除危害后果的。

2.医疗保障行政部门立案前，当事人主动退回骗取的全部医疗保障基金，及时整改违法行为，减轻违法行为危害后果的。

3.《甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则》规定可以减轻处罚的其他情形之一的。

个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条

《中华人民共和国行政处罚法》（2021年修订）第三十条、第三十一条、第三十二条

医疗保障

序号

免于处罚事项

免于处罚情形

适用条件

法律、法规和规章依据

执法领域

1

对医疗保障经办机构骗取医疗保障基金支出违法行为的行政处罚

1.违法事实不清，证据不足的;

2.违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的;

3.当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定;

4.违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚;涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的（上述期限延长至五年。法律另有规定的除外）；

5.法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。

医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条

医疗保障

2

对定点医药机构造成医疗保障基金损失的违法行为的行政处罚

1.违法事实不清，证据不足的;

2.违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的;

3.当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定;

4.违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚;涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的（上述期限延长至五年。法律另有规定的除外）；

5.法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。

定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条

医疗保障

4

对定点医药机构骗取医保基金支出违法行为的行政处罚

1.违法事实不清，证据不足的;

2.违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的;

3.当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定;

4.违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚;涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的（上述期限延长至五年。法律另有规定的除外）；

5.法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。

定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条

医疗保障

5

对定点医药机构以骗取医保基金为目的，造成医疗保障基金损失的违法行为的行政处罚

1.违法事实不清，证据不足的;

2.违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的;

3.当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定;

4.违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚;涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的（上述期限延长至五年。法律另有规定的除外）；

5.法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。

定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条

医疗保障

6

对个人骗取医保基金支出违法行为的行政处罚

1.违法事实不清，证据不足的;

2.违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的;

2.当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定;

3.违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚;涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的（上述期限延长至五年。法律另有规定的除外）；

5.法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。

个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条

《中华人民共和国行政处罚法》（2021年修订）第三十条、第三十一条、第三十三条、第三十六条

医疗保障