为支持基层医疗机构发挥健康“守门人”作用，推动中医优势病种和适宜技术发展，努力为患者提供更加便捷优质的医疗保障服务，在总结前期试点经验的基础上，我局起草了《关于扩大基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费试点范围的通知》（征求意见稿）。现公开向社会征求意见。

征集时间：2022年8月2日至2022年9月2日

征集方式：电子邮件  ahyyfwc@163.com

联系方式：0551—69029787

附件：《关于扩大基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费试点范围的通知》（征求意见稿）

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                        2022年8月2日

附件：

关于扩大基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费试点范围的通知

（征求意见稿）

各市医疗保障局，卫生健康委员会：

为支持基层医疗机构发挥健康“守门人”作用，推动中医优势病种和适宜技术发展，努力为患者提供更加便捷优质的医疗保障服务，在总结前期试点经验的基础上，结合我省实际，经研究决定扩大基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费（以下简称：日间病床按病种付费）试点范围。现将有关事项通知如下：

一、试点范围

（一）机构范围。

全省已开展紧密型县域医共体建设所有县（市、区）以及开展DRG/DIP支付方式改革覆盖的所有具备住院服务能力并能完成相应信息化改造的基层医疗机构（社区服务中心和乡镇卫生院）。基层社会办医疗机构纳入试点范围，参照同级别同类公立医疗机构进行管理。

（二）保障范围。我省城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员。

（三）病种范围。各统筹地区在中西医备选病种中各选择不超过10个病种开展试点。各地可结合当地实际适当扩大病种范围，所选病种应符合技术成熟、风险可控、费用稳定等基本条件。

二、工作内容

（一）确定标准和比例。各统筹地区要结合所选病种近三年费用及基金支付情况，统筹考虑基金和参保群众承受能力，通过谈判确定当地病种医保支付标准（或费用定额）、医保支付比例、患者自付比例。

（二）强化监督管理。各统筹地区医保经办部门要与执行日间病床按病种付费的基层医疗机构签署补充协议。要积极探索智能监控等信息化监管方式，结合现场检查、病历审核进行综合管控，防范日间病床按病种付费滥用乱用。发现违规行为，按《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保协议等相关规定予以严肃处理。

（三）做好改革协同。各统筹地区医保部门、卫健部门应探索建立改革协同推进机制，加强支付方式改革顶层设计，做好与DIP/DRG、县域医共体、按床日付费等现有支付政策的衔接工作，逐步构建医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加高效的医保支付体系。

（四）建立公示制度。各统筹地区医疗机构，应加强政策宣传，将日间病床按病种付费定额标准及医保支付标准等相关内容，在医疗机构醒目位置进行公示。强化医护人员培训，医疗机构做到人人熟知政策、准确把握政策、严格执行政策。对纳入日间病床按病种付费报销的病种范围、收费标准、服务项目和内容等事项在显著位置公示，让参保人员明白就医，接受社会监督。

三、完善经办及医疗机构内部管理

（一）结算规则。医保基金按病种医保支付标准（或者费用定额）×医保支付比例与医疗机构进行结算。患者个人按照实际医疗费用×患者自付比例承担个人费用。实际医疗费用超出医保基金支付与患者自付之和的费用，全部由医院自行负担；低于医保基金支付与患者自付之和的，结余部分医疗机构留用。

（二）计费管理。日间病床按病种付费按照住院收费管理，日间病床病种相关费用信息全部纳入医保基金报表“住院”统计范畴。诊疗期间患者的床位费、护理费减半计算，诊察费、检查化验费、药费等全额计算。

（三）病区管理。享受日间病床按病种付费结算的病人参照住院管理。基层医疗机构应单独设立日间病床按病种付费病床病区，与患者签署病情告知书，得到患者及家属的信任配合。严格执行患者每日签字确认制度，确保诊疗记录与实际收费相符。

（四）诊疗管理。基层医疗机构要严格按照诊疗规范，未按照规定临床路径表单进行治疗的，不执行日间病床按病种付费。临床路径表单由试点市卫健、医保部门制定。基层医疗机构应规范日间病床按病种付费病人病历书写，应包括病案首页、首次入院记录、病程记录（医嘱变更或病情变化）、临床路径表单、出院小结等。基层医疗机构收治日间病床按病种付费患者不得超过实际床位数的50%；不得有欺诈骗保行为；不得降低服务标准，让未愈病人提前离院；不得将普通门诊结算病人转化为日间病床按病种付费结算；不得将属于日间病床按病种付费范围内的诊疗费用转为门诊收费或让患者外购药品变相增加患者费用等。

（五）其他规定。

1.各统筹地区要严格执行国家医保待遇清单，基层医疗机构日间病床按病种付费的病种治疗费用（包括药品、耗材、医药服务项目等）必须全部在医保目录范围内。其他不符合医保目录产生的费用全部由医院承担。

2.患者在一次诊疗过程中，同时实施两个以上病种诊疗的， 按照定额最高病种结算。合并试点病种之外的疾病，按规定合理诊治及收费。

3.患者在统筹区内同一医疗机构一年度内，同一病种享受日间病床按病种付费政策原则上不超过4次。

4.治疗天数未达到临床诊疗规范（路径）规定天数的70%或当次诊疗医药费用未达到定额标准70%的，退出日间病床按病种付费，按门诊政策执行。患者病情加重，需要转科转院住院治疗的，应由主治医生提出申请，医院负责人签字确认，方可退出日间病床按病种付费，按照普通住院医保政策报销。

5.日间病床按病种付费中医保基金支付的定额计入患者当年医保封顶线基数，纳入医疗机构总额预算和县域医共体打包付费总额内。

6.试点医疗机构应严格把握入院指征，科学合理判断患者是否符合日间病床入院标准，纳入日间病床管理的患者应一人一床，严禁“叠床”，收治病人按照临床路径表单完成当日治疗项目后，白天在院观察，夜间回家休息。

7.试点医疗机构应合理设置日间病床西医、中医专门病区，在护士工作站设置日间病床在床病人标识牌，病床设置日间病床病人床头卡，确保在床病人和病床对应统一。要严格按照临床诊疗规范合理收治、合理治疗，严格控制医药费用不合理增长。

8.日间病床按病种付费仅在统筹区试行，异地就医暂不实行。

四、相关要求

（一）加强组织领导。各统筹地区医保部门、卫健部门和试点医疗机构要成立日间病床按病种付费工作办公室，安排专人负责，确保信息能够及时上传下达，确保这项惠民实事能够顺利推进。

（二）制定实施方案。各统筹地区要在2022年底前，完成本地日间病床按病种付费实施方案的制定工作，明确目标任务、进度安排、质量要求，于2022年12月31日前报省医保局备案。2023年6月底前，完成信息系统改造等准备工作，确保2023年7月1日起，所有符合条件的定点医疗机构实现实际付费。

（三）完善配套政策。医保部门完善医疗服务价格政策，推进医保支付方式改革，严厉打击涉医疗检查欺诈骗保行为。卫健部门要制定适宜的日间病床有关病种临床诊疗指南，并纳入医疗服务监管、医疗质量管理、医疗卫生行业综合监督等日常工作。紧密型县域医共体牵头单位应充分发挥牵头作用，强化对医共体成员单位的监督与指导，确保试点工作健康有序规范运行。

（四）做好监测分析。各统筹地区医保部门要建立分析测算制度，定期对比分析日间病床按病种付费情况，及时总结发现问题。政策执行过程中遇到问题，及时反馈至省医疗保障局、省卫生健康委。

（五）强化宣传培训。各级各部门要加大对相关人员的政策培训，切实提高医保经办人员以及医务人员的理论水平，能够做好解释宣传工作，要加大宣传力度，让参保群众熟悉政策了解政策，合理引导群众预期，营造良好的改革氛围。

附件：安徽省基层医疗机构日间病床按病种付费备选病种（中医、西医）

安徽省医疗保障局

安徽省卫生健康委员会

2022年8月日