【山东】关于省直长期护理保险失能评定有关工作的通知
鲁医保中心发〔2021〕17号
各省直长期护理保险参保单位、定点机构：
为加强省直长期护理保险失能评定管理，规范长期护理保险失能评定程序，根据国家医保局办公室、民政部办公厅《关于印发长期护理失能等级评估标准（试行）的通知》（医保办〔2021〕37号）以及省医保局等5部门《关于建立省直职工长期护理保险制度的通知》（鲁医保发〔2021〕47号）等文件精神，现就省直长期护理保险失能评定的有关工作通知如下：
一、申请失能评定的条件
参保人员根据本人自身情况进行自评，因年老、疾病、伤残等原因长年卧床已达或预期达六个月以上，生活不能自理，病情基本稳定，经自评达到以下条件之一的，可申请失能评定：
（一）参保人员因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年生活无法自理，需要入住定点机构长期提供24小时连续医疗护理服务的；
（二）参保人员因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年生活无法自理，需要入住定点医养院护机构护理30天以上的；
（三）参保人员因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年生活无法自理，需要医护人员上门提供长期护理服务30天以上的；
（四）按照《日常生活能力评定量表》（附表1，以下称《评定量表》）评定低于55分(含55分)的。
二、失能评定程序
（一）2021年12月31日前，由各单位组织申请失能评定的参保人员，根据《评定量表》进行自评，并提供有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印的完整病历材料，填写《省直职工长期护理保险申请表》（附表2，以下称《申请表》）报省医保中心，由省医保中心组织相关机构和人员进行评定，对确需上门评定核实的，由省医保中心或委托的相关机构人员、单位经办人员根据规定进行上门评定。
（二）2022年1月1日后申请评定的，按以下程序办理：
1、由本人或家属携带申请人社会保障卡、身份证、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印的完整病历材料，向定点机构提出申请，并填写《申请表》，对申请事项的真实性、变更事项的及时性作出承诺，并签字确认。
2、定点机构应自接到参保人申请后5个工作日内，按规定安排执业医师和护士对申请人病情进行初审，对自理情况按照《评定量表》进行评估，执业医师和护士应同时在《评定量表》上签字确认。定点机构在开展现场审核、评估工作时，应按照“一人一档”的要求，做好审核、评估情况的记录和相关视频影像、问询记录等资料的保管，并按档案管理要求归档。
3、定点机构初审后3个工作日内，报省医保中心或者其委托的经办机构复核确认。
三、评定过程的要求
（一）申请人应当遵守评定机构的相关规定，按照要求配合失能评定工作。
1、申请人有下列情形之一的，当次评定中止：
（1）因申请人原因暂时无法进行失能评定的；
（2）申请人拒不进行失能评定医学检查和诊断的；
（3）拒绝配合评审工作的；
（4）符合规定的其他情形。
2、申请人有下列情形之一的，当次评定终止：
（1）当次评定中止时间超过3个月的；
（2）无正当理由不参加复评的；
（3）在系统生成评估结果前死亡的；
（4）符合规定的其他情形。
3、申请人（或代理人）以欺诈、伪造证明材料或者其他非法手段取得享受长期护理保险资格的，评定结论无效。
（二）定点机构和人员应严格按照省直长期护理保险规定进行失能评定，有下列行为之一的，应取消失能评定结论，产生的费用由定点机构承担。
1、未按照规定抽取评估员进行评估信息采集的；
2、擅自篡改失能评定结论的；
3、提供虚假评估信息或评定意见的；
4、伪造变造评估记录；
5、有违反法律法规和本办法其他行为的。
四、其他
失能评定工作是长期护理保险工作的重要组成部分，是享受长期护理保险待遇的前提，涉及广大参保人员的切身利益。各省直参保单位要根据要求，做好失能评定的宣传，认真组织本单位相关人员进行自评，提供相关材料。定点机构要确定专人负责，制定失能评定初审的操作流程，做好失能评定专家的管理和筛选，确保失能评定工作的公开、公平、公正。
附件：1、《日常生活能力评定量表》
2、《省直职工长期护理保险申请表》
山东省医疗保险事业中心
2021年12月9日
（此件主动公开）
