根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《中共四川省委 四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（川委发〔2021〕9号）等有关法律法规规定，我局起草了《关于完善省本级医疗保险制度有关事项的通知（征求意见稿）》，现公开征求公众意见。如有修改意见建议，请于2022年12月11日前反馈至指定电子邮箱scdybz@163.com（单位意见需提交盖章扫描件，个人意见请署真实姓名）。

四川省医疗保障局

2022年11月10日

关于完善省本级医疗保险制度有关事项的通知

（征求意见稿）

 省级各部门，各有关单位：

根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《中共四川省委 四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（川委发〔2021〕9号）等有关法律法规规定，现就完善我省省本级医疗保险制度有关事项通知如下，请遵照执行。

一、参保范围和对象

驻地在成都市市域内的省级机关事业单位、中央在川驻蓉机关事业单位及其职工和退休人员，经省医疗保障局和财政厅批准的其他单位职工和退休人员，应参加省本级职工基本医疗保险，并按规定参加省本级公务员医疗补助或补充医疗保险。参保单位职工在参加基本医疗保险时，同步参加生育保险。

原在省本级参保的单位改制后，可以继续在省本级参加医疗保险[包括基本医疗（生育）保险、公务员医疗补助、补充医疗保险]。与省本级单位解除人事劳动关系的人员（以下简称解除关系人员），可按规定参加省本级医疗保险。

二、管理部门

四川省医疗保障局主管省本级医疗保险工作，省医疗保障事务中心（以下简称省医保事务中心）负责省本级基本医疗（生育）保险基金、补充医疗保险基金和公务员医疗补助基金（以下统称医疗保险基金）的核定、支付和管理。财政厅负责医疗保险基金财政专户的管理，并对医疗保险基金进行监督管理。国家税务总局四川省税务局（以下简称省税务局）按照社保费统一征收管理职能职责，负责医疗保险基金的申报受理、费款征收、会统核算、缴费检查、欠费追缴及违法处罚等工作。

三、医疗保险费的筹集

（一）基本医疗（生育）保险

1.缴费基数。单位缴费基数为本单位在职职工上年度工资总额；个人缴费基数为上年度职工本人工资收入总额。单位职工工资总额和职工个人工资收入总额按照国家统计局关于工资总额组成的统一口径计算。解除关系人员以个人身份接续参加省本级职工基本医疗保险的，缴费基数为上年度四川省城镇全部单位就业人员平均工资（以下简称省平工资）。新增参保人员以当月起薪工资为个人缴费基数。职工上年度月平均工资低于省平工资60%的，按照省平工资60%执行。

2.缴费费率。单位缴费费率按单位缴费基数的9.4%计算（含生育保险0.4%）；个人缴费费率按个人缴费基数的2%计算。解除关系人员可选择统账结合或单建统筹方式参保。选择统账结合方式的，按照上年度省平工资的11%缴纳基本医疗保险费，建立个人账户；选择单建统筹方式的，按照上年度省平工资的7.5%缴纳基本医疗保险费，不建个人账户。

（二）补充医疗保险

参加补充医疗保险的用人单位应按规定统一参保、统一缴费。具体筹资标准由省医保事务中心按照“以支定收、收支平衡”的原则和相关法律法规程序确定并公布。

（三）门诊补助医疗保险

筹资标准为150元/份/年，用人单位每年度可为每位参保人员（在职职工和退休人员）缴纳不超过10份，全部计入个人账户。

四、欠费及缴费年限

参保单位和解除关系人员基本医疗保险欠费3个月（含）内的，足额补缴后补计个人账户，不影响医疗保险待遇享受；连续欠费3个月以上6个月（含）以内的，足额补缴欠费和滞纳金后补计个人账户，不支付欠费期间发生的医疗费用，自补缴到账之日起，享受医疗保险待遇；连续欠费6个月以上12个月（含）以内的，足额补缴欠费和滞纳金后补计个人账户，不支付欠费期间发生的医疗费用，自补缴到账之日起满6个月后，享受医疗保险待遇。

解除关系人员中断缴费或欠费12个月以上的，视为自动放弃参加省本级职工基本医疗保险。

补充医疗保险中断缴费3个月（含）内的，足额补缴后不影响补充医疗保险待遇；中断缴费3个月以上的，自缴费到账之日起满6个月后，享受补充医疗保险待遇。等待期不跨年累计。年度内终止基本医疗保险关系时，当年已缴补充医疗保险费不予退还。

2009年1月1日以后，初次参加省本级职工基本医疗保险的人员，连续缴费年限不得低于15年或累计缴费年限不得低于20年（含原参保地缴费年限）；达到法定退休年龄且同时达到最低缴费年限规定的参保人员，不再缴纳基本医疗保险费，可享受退休人员医保待遇。

达到法定退休年龄但未达到最低缴费年限的参保人员，可选择一次性补缴或继续缴纳至最低缴费年限。选择一次性补缴的，缴费基数为办理补缴时上年度省平工资。

在职职工被留置、被判刑未收监或收监服刑的，以参保人所属单位处理意见为依据，办理其停止缴费、医保待遇暂停，解除留置或刑满释放后，恢复参保且缴纳相关费用后，享受相应医保待遇。

已经享受医保退休待遇的参保人被留置、被判刑未收监或收监服刑的人员，按所在单位停止其医保待遇申报时间办理其医保待遇暂停，解除留置或刑满释放后，所属单位或个人可重新申请相应医保待遇。

五、医保关系转移接续

按照《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发<基本医疗保险关系转移接续暂行办法>的通知》（医保办发〔2021〕43号）办理医保关系转移接续。

办理医保关系转移接续的参保人员，其转出地职工基本医疗保险实际缴费记录视同为本地缴费记录。中断缴费3个月（含）以内的，可办理补缴，缴费后中断期间的待遇可追溯享受。中断缴费3个月以上的，可办理补缴，缴费后只记录缴费年限和划拨个人账户，中断期间不享受统筹基金报销待遇。

六、个人账户和统筹基金

基本医疗保险基金由个人账户和统筹基金构成。个人账户和统筹基金分开核算，互不挤占。统筹基金、个人账户的支付范围按医疗保障行政部门制定的相关政策执行。

（一）个人账户

个人账户按照《四川省医疗保障局等七部门<关于印发四川省省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知>》（川医保规〔2022〕14号）规定执行。

个人账户的本金及利息归参保人员个人所有，可以结转和继承。利息按国家有关规定年末计入。参保人员因死亡、出国（出境）定居，或因其他原因自愿放弃（终止）医保关系的，个人账户可以申请一次性清退。职工跨统筹地区办理医保关系转移时，其个人账户可办理转移（转入地无法接收个人账户的，可申请一次性清退）。

（二）统筹基金

基本医疗保险费按相关规定计入参保人员个人账户后，其余资金用于建立基本医疗保险统筹基金。

七、医疗保险待遇

（一）门诊费用的支付

1.普通门诊医疗费用

参保人员门诊医疗费用待遇支付政策，执行《四川省医疗保障局等七部门<关于印发四川省省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知>》（川医保规〔2022〕14号）规定。

2.门诊慢特病医疗费用

（1）基本医保支付。参保人员在门诊慢特病定点医疗机构发生的符合一类门诊慢特病支付范围内的医疗费用（以下简称一类门特费用）实行按病种付费，每人每年扣减300元起付标准后，由统筹基金支付50%，一个自然年度内最高支付限额为2500元。符合二类门诊慢特病支付范围的医疗费用，不设起付标准，按住院政策支付，一个自然年度内支付限额（含住院）为统筹基金最高支付限额。

（2）补充医疗保险支付。已参加补充医疗保险的参保人员门诊慢特病费用，超过统筹基金起付标准以上，年度最高支付限额以下的，扣除统筹基金支付部分后，按50周岁以下70%、50周岁以上90%的比例支付。一个自然年度内，参保人员门诊慢特病医疗费用支出全年累计超过统筹基金最高支付限额的部分，在扣除自费部分后按90％的比例支付。

（3）病种管理。第一类，明确诊断后，可以在门诊依靠药物进行治疗的疾病，包括糖尿病、高血压、再生障碍性贫血、甲状腺功能亢进症、脑血管意外后遗症、肝硬化、甲、乙、丙、丁、戊型肝炎、慢性肺源性心脏病、帕金森氏病、肺结核、肺外结核、类风湿性关节炎、硬皮病、冠心病、慢性肾功能衰竭（肾功能衰竭期）药物治疗、骨髓增生异常综合征、地中海贫血、风湿性心脏病、干燥综合征、高血压性心脏病、甲状腺功能减退症、肾病综合征、血友病、青光眼、慢性阻塞性肺疾病、强直性脊柱炎、耐多药肺结核、重度骨质疏松等病种。

第二类包括恶性肿瘤门诊治疗、慢性白血病、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭透析治疗、肾移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗、重症肌无力、肝豆状核变性、普拉德-威利综合征、原发性生长激素缺乏症、精神分裂症、双相情感障碍（躁狂发作）、双相情感障碍（抑郁发作）、抑郁症、强迫症、焦虑症、阿尔茨海默病、脑血管疾病所致精神障碍、癫痫所致精神障碍等病种。

（4）认定管理。门诊慢特病就医实行定医疗机构、定科室、定诊疗项目及药品范围的“三定管理”。门诊慢特病的认定管理工作由省医疗保障事务中心负责，可委托三级医疗机构、县级公立医疗机构开展门诊慢特病的认定。参保人员原则上每年选择一家省本级门诊慢特病联网结算的定点医院就医治疗。

病种支付标准、认定标准、诊疗项目及药品范围、认定机构及治疗机构名单由省医疗保障事务中心制定，并根据医保基金承受能力实施动态调整。

（5）二次补偿。享受补充医疗保险的参保人员，在一个自然年度内，门诊慢特病个人负担的符合基本医疗保险支付政策的医疗费用，超过成都市上年职工平均工资2个月以上的部分，按50%的比例支付。

（二）住院费用的支付

1.统筹基金起付标准

参保人员在定点医疗机构住院发生的符合政策规定的医疗费用由统筹基金支付的起付标准为：社区卫生服务中心100元、一级医疗机构200元、二级医疗机构400元、三级医疗机构800元。一个自然年度内住院两次及两次以上的，起付标准逐次降低100元，但起付标准最低不低于100元。

参保人员因恶性肿瘤手术、放化疗、靶向、免疫及内分泌治疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，慢性白血病、重型再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症、骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮治疗和肝、肾、骨髓（含造血干细胞）移植术后抗排异治疗需多次住院的，一个自然年度内按首次住院治疗的医疗机构级别计算一次起付标准。

参保人员年满90周岁及以上和患有精神病或艾滋病住院治疗的不计算起付标准。

参保人员因病情需要，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构，补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别医疗机构，不再另计起付标准。

2.统筹基金支付比例

支付比例：80%+本人实足周岁×0.2%。

在此基础上，对50周岁至59周岁、60周岁至69周岁、70周岁至79周岁、80周岁及以上的参保人员支付比例分别增加2%、4%、6%、8%。根据年龄增加后的总支付比例不得超过100%。

3.统筹基金年度支付限额

统筹基金年度最高支付限额按上一年成都市全口径城镇单位就业人员平均工资的6倍确定。每年待统计部门公布成都市平均工资后，由省医保事务中心动态调整执行。

4.按住院政策支付的门诊医疗费用

参保人员在定点医疗机构门诊抢救无效死亡发生的医疗费用和入院前三日内在同一定点医疗机构发生的阳性特殊门诊检查费用纳入统筹基金支付范围，特殊检查包括：X线造影、磁共振扫描（MRI）、X线计算机体层扫描（CT）、彩色多普勒超声检查、核医学检查、伽玛照相、单光子发射计算机断层显像（SPECT）、白血病残留病灶检测、肿瘤相关抗原测定、动态心电图、动态脑电图、纤维支气管镜检、经纤支镜防污染采样刷检查、胃镜、肠镜、组织病理学检查与诊断16种诊疗设备检查。

5.补充医疗保险支付比例及年度支付限额

参加补充医疗保险的参保人员住院发生的超过统筹基金起付标准以上，年度最高支付限额以下的医疗费用，扣除统筹基金支付部分后，个人自负部分按50岁以下70％、50岁及以上90%的比例支付。一个自然年度内，参保人员住院医疗费用支出全年累计超过统筹基金最高支付限额的部分，扣除自费部分后按90％的比例支付。自然年度最高支付限额40万元。

（四）异地就医费用

参保人员在四川省内及重庆市定点医院住院、普通门诊、门诊慢特病治疗和药店购药时实施异地就医免备案。跨省（除重庆市）异地就医时按照国家跨省异地就医管理规定办理备案。参保人员依据上述规定异地就医时，按照同级别定点医疗机构起付标准、支付比例和基金最高支付限额执行。未办理跨省（重庆除外）异地就医备案登记的参保人员，在省外医保（重庆除外）定点医疗机构发生的住院医疗费用，医疗保险基金支付比例均降低10%。

参保人员跨省（重庆除外）转诊就医备案时，需要三级定点医疗机构开具的转诊证明材料，通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或省本级医保经办窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。参保人员在省外联网结算住院费用时，基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围及其支付标准按就医地医疗保险规定执行，起付标准、支付比例、基金最高支付限额等按省本级现有政策执行。

异地就医现金垫付的医疗费用按国家、四川省异地就医管理办法相关规定支付。

（五）医疗照顾人员费用的支付

医疗照顾人员门诊及住院医疗费用按现行政策执行。

八、医疗服务管理和费用结算

（一）医疗服务管理

医疗保险基金支付范围的医疗费用应符合国家和四川省规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。

参保人员凭社会保障卡或医保电子凭证在医保定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点医药机构）发生的医药费用，按规定联网结算。应由医疗保险基金支付的部分由定点医药机构与省医保事务中心结算，应由个人支付的部分，由定点医药机构与个人结算。除急诊、抢救外，在非定点医疗机构发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

省医保事务中心对定点医药机构实行协议管理，严格按照医疗保险基金使用管理相关规定审核医疗费用，依协议约定扣除质量保证金，年终根据定点医药机构协议履行情况予以退还。

省医保事务中心按规定对定点医疗机构开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。

（二）医疗费用结算

参保人员住院、门诊慢特病使用基本医疗保险支付的“乙类药品”由个人先自付10%、实施基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目由个人先自付20%后，再计入统筹基金支付基数。由个人先行自付的医疗费用纳入补充医疗保险范围。不予支付的情形执行现行相关规定。

参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用中应由统筹基金支付部分，由省医保事务中心按照《省医疗保障局 财政厅 省卫生健康委员会关于省本级开展基本医疗保险区域点数法总额预算和按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作的实施意见》（川医保规〔2021〕11号）有关规定支付，并建立“结余留用、合理超支分担”机制，结余时医疗机构留用比例为80%，超支时医疗保险基金分担比例为15%执行。

异地就医的医疗费用结算，按国家、四川省异地就医管理办法相关规定执行。

九、医疗保险费的征收和稽核

省医保事务中心依法办理用人单位医疗保险参保、变更和注销登记，将医疗保险费征缴基础信息实时传递至省税务局，由用人单位按规定向省税务局自行申报缴纳医疗保险费，并对申报的真实性、准确性和完整性负责。参保职工的医疗保险费由所在用人单位代扣代缴，单建统筹人员自行向省税务局申报缴纳医疗保险费。

省税务局、省医疗保障局、财政厅建立健全常态化部门协作机制，互相配合、密切协作，加强工作联动，开展联合稽核、联合执法，及时清理重复参保、虚假参保、参保信息错误等数据，对欠缴少缴的单位及个人依法依规予以追缴。

十、医疗保险基金的管理和监督

基本医疗保险基金、补充医疗保险基金、公务员医疗补助全部纳入社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理。基金按照险种及不同制度分别建账、分账核算、分别计息、专款专用。基金之间不得相互挤占和调剂，不得违规投资运营，不得用于平衡一般公共预算。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制并严格执行医疗保险基金收支预算。认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，建立健全医疗保险基金管理内控制度，全面加强和规范医保协议管理，采取智能监控、日常稽核、专项稽核、飞行检查等方式，扎实推进监督检查全覆盖，坚决打击欺诈骗保行为。深化医疗保险基金综合监管，创新基金监管方式，发挥社会监督作用，加快探索构建医疗保险基金监管长效机制，切实维护医疗保险基金安全。

医疗保障基金收入户、支出户按照国家有关规定及财政部门的管理要求开设。医疗保障基金银行存款计息按照《财政部关于印发<社会保险基金财务制度>的通知》（财社〔2017〕144号）的规定执行。

基金当年入不敷出时，按以下顺序保障基金支付：

（一）动用历年滚存结余中的存款；

（二）同级财政部门给予补助；

（三）在财政给予支持的同时，按照国务院有关规定报批后调整医疗保险缴费比例或待遇支付政策。

十一、权利和义务

用人单位和参保职工应按照《中华人民共和国社会保险法》规定，共同按时、足额缴纳基本医疗保险费，未按规定按时、足额缴纳基本医疗保险费的，停止计入该单位参保职工个人账户，统筹基金暂停支付，并按照《中华人民共和国社会保险法》的规定加收滞纳金和予以处罚；用人单位未按规定缴纳公务员医疗补助费、补充医疗保险费、门诊补助医疗保险费，该单位职工和退休人员不享受相关待遇。

十二、其他

参保人员参加成都市长期护理保险试点的，按现行试点期内相关规定执行。

参保人员参加生育保险的，按《关于做好四川省省本级生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关工作的通知》（川医保规〔2020〕3号）文件规定执行。

十三、附则

本通知自2023年1月1日起施行，有效期五年。《四川省劳动和社会保障厅 四川省财政厅关于省级机关事业单位实施医疗保险制度有关问题的通知》（川劳社医〔2000〕27号）同时废止。此前与本通知规定不一致的，以本通知为准。