各县、自治县、区（市）医疗保障局，新蒲新区社会事业局，市医疗保障信息中心，市直管理医疗机构：

自2020年8月1日启动中医优势病种按病种定额付费试点工作以来，各医疗机构积极开展试点工作，给广大参保群众提供了优质的中医药服务，促进了我市中医药事业传承创新发展。为进一步优化中医优势病种按病种定额付费政策，维护基金安全和参保群众合法权益，决定对现行中医优势病种付费政策进行优化调整，现就相关事宜通知如下：

一、中医优势病种按病种定额付费实施范围

具有相应病种服务资质和服务能力，且开通了住院业务的医保定点医疗机构。

二、病种调整

原18个中医优势病种中，保留腹痛病 BNP090、漏肩风病 BGS020、面瘫病 BNV120、项痹病 BNV082、腰痛病BNS150等5个门诊病种继续按中医优势病种定额付费。其余8个门诊病种、5个住院病种不再执行按病种定额付费，全部规范纳入门诊统筹、门诊慢特病或普通住院制度进行保障。

三、结算方式

（一）个人支付部分

定额标准内不执行甲乙类及全自费分担机制、不设起付线。个人支付部分按照实际发生费用，根据医疗机构收费等级和参保类型设置比例进行报销，超出定额标准部分费用病人不承担。

（二）医保基金支付部分。

定额标准内、当实际费用低于该病种定额标准的80%时，以实际费用按规定比例支付。当实际费用在病种定额的80%-100%之间时，以病种定额按规定比例支付。当实际费用超出病种定额时，定额范围内费用以病种定额按规定比例支付，超出定额部分由医院自行承担。

（三）具体报销比例：

（1）省级标准。

城镇职工（含在职和退休，下同），统筹基金报销70%、个人承担30%；城乡居民：统筹基金报销60%、个人承担40%；

（2）市级标准。

城镇职工：统筹基金报销75%、个人承担25%；城乡居民：统筹基金报销65%、个人承担35%；

（3）县级标准。

城镇职工：统筹基金报销80%、个人承担20%；城乡居民：统筹基金报销70%、个人承担30%；

（4）乡、镇（社区）级标准。

城镇职工：统筹基金报销90%、个人承担10%；城乡居民：统筹基金报销80%、个人承担20%。

（四）医保基金支付部分与DIP衔接付费

将5个定额付费中医优势病种纳入按病种分值（DIP）总额预算管理和付费，并根据中医优势病种定额标准确定DIP衔接付费基准分值（具体分值详见附表1）。统筹区内定点医疗机构按照中医优势病种结算的病例，经办机构按照以下计算公式赋予DIP结算分值进行付费，不再引入医疗机构调整系数。

该病例DIP结算分值=该病种基准分值×（该病例医保统筹基金支付金额÷该病种定额标准）

该病例结算金额=该病例DIP结算分值×点值

四、其他 

（一）严格把控病种范围。为做好与DIP衔接付费，医疗保障基金结算清单要严格按照遵市医保通（2020〔124〕号）文件明确的ICD-10医保版对应的诊断代码及诊断名称填写（5个定额付费中医优势病种对应的诊断代码及诊断名称见附表2），方可纳入中医优势病种按定额结算，不可随意扩大病种范围及诊断编码。

（二）严格遵循疾病诊疗方案。医院要采用确定的中医适宜技术作为主要治疗手段，按照中医临床路径，完成路径中规定的所有疗程。中医药费用占比（费用占比=中医药费用÷总费用，其中中医药费用包括中医诊疗和中药饮片费用，不含中成药）须达到总费用的50%以上。

（三）严格落实据实上账规定。病种定额费用包含患者治疗期间所发生的检查、诊断、治疗、床位等全部费用，医疗机构在治疗过程中须按诊疗项目如实、及时上账。严禁将定额范围内的费用通过门诊缴费等方式排除在定额范围之外，变相增加患者自付费用。

（四）多病种高值优先原则。参保人员同时进行多个门诊病种治疗的，以定额标准最高的病种进行结算。

（五）5个定额付费中医优势病种个人承担部分不纳入公务员补充医疗、城乡居民医保大病和医疗救助报销范围。

本通知自2025年X月X日起执行，原相关政策文件与本通知规定不符的，以本通知为准。

2025年X月X日

附表1：5个定额付费中医优势病种DIP基准分值

附表2：5个定额付费中医优势病种对应诊断代码及诊断名称