为贯彻落实《江西省人民政府关于加快完善覆盖全民的多层次社会保障体系的意见》（赣府发〔2022〕19号）和《江西省医疗保障局 江西省财政厅 国家税务总局江西省税务局 中国银行保险监督管理委员会江西监管局关于鼓励支持普惠型商业健康保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》（赣医保发〔2022〕21号）精神，结合我市实际，我局草拟了《鹰潭市普惠型商业健康保险工作实施方案（征求意见稿）》，现公开征求意见，请于5月 14日前将意见反馈我局。

 联系人：黄楠，联系电话： 0701-6279721，邮箱： ytsybjxdk@163.com

 附件：鹰潭市普惠型商业健康保险工作实施方案（征求意见稿）

          鹰潭市普惠型商业健康保险工作实施方案（征求意见稿）起草说明

鹰潭市医疗保障局

2023年4月14日

鹰潭市普惠型商业健康保险工作实施方案

（征求意见稿）

为深入学习贯彻党的二十大精神，进一步完善我市多层次医疗保障体系建设，引导商业保险机构丰富低门槛、广覆盖、强衔接的普惠型商业健康保险产品供给，促进普惠型商业健康保险与基本医疗保险、大病保险、医疗救助的有效衔接和融合发展，进一步提升我市参保人员医疗保障水平，满足广大人民群众多元保障需求，根据《中共中央  国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《江西省人民政府关于加快完善覆盖全民的多层次社会保障体系的意见》（赣府发〔2022〕19号）和《江西省医疗保障局 江西省财政厅 国家税务总局江西省税务局 中国银行保险监督管理委员会江西监管局关于鼓励支持普惠型商业健康保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》（赣医保发〔2022〕21号）等文件精神，现就我市开展普惠型商业健康保险（以下简称“鹰潭惠民保”）制定本工作实施方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，紧紧围绕党的二十大报告“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系，扩大社会保险覆盖面”的工作部署，在基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障基础上，引导支持开展普惠型商业健康保险，构建覆盖全民、权责清晰、衔接互补、保障适度可持续的多层次医疗保障体系，满足人民群众多元保障需求，减轻人民群众重大疾病医疗费用负担，推进健康鹰潭建设，增进社会保障民生福祉，使人民群众的获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。

二、基本原则

（一）广泛覆盖，突出惠民。坚持广泛覆盖，不设置年龄、职业、健康状况，既往病史等前置条件，凡我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员（以下简称“基本医疗保险参保人员”）均可自主选择购买“鹰潭惠民保”，着力减轻群众重大疾病医疗费用负担，有效解决因病致贫返贫问题。

（二）商业承办，自负盈亏。突出补充性，由商业保险机构承办，在基本医疗保险、大病保险和医疗救助等政府主导的医疗保障报销的基础上，由“鹰潭惠民保”进行报销。适当引入竞争机制，在各级政府及各职能部门重视支持下开展政策宣传、平稳运行，商业保险公司自担风险、自负盈亏。

（三）公益运行，保本微利。坚持公益性，实行基本医疗保险参保人员全部准入，鼓励和支持所有基本医疗保险参保人员购买、实行无差别投保。实行保本微利运行，提高运行效率、服务质量和管理水平，建立健全年度费用管控机制，开展运行情况回溯和分析，持续优化保障待遇。

（四）保障适度，运行持续。坚持可持续性，立足提高人民群众自我健康管理和自我保险意识，建立与我市经济社会发展水平相适应、与各方承受能力相匹配、与参保人员健康需求相协调的保费标准和保障待遇确定机制，建立保障方案年度动态调整和长效监督机制，确保“鹰潭惠民保”长期可持续发展。

（五）政府指导，支持规范。强化政府指导性，政府职能部门在“鹰潭惠民保”建立、推进和运行过程中，从制度标准制定、产品方案设计、营销宣传推广、保费筹集管理、咨诉理赔服务等方面给予指导、支持和规范监管，促进“鹰潭惠民保”规范、有序、平稳发展。

三、保障内容

（一）市级统筹

“鹰潭惠民保”实行市级统筹管理。统一全市筹资标准、待遇水平、管理要求、经办服务、资金核算、监管机制等，具体由市医疗保障部门会同相关部门和承保机构确定。

（二）参保范围

我市基本医疗保险参保人员均属“鹰潭惠民保”参保对象，不设置年龄、职业、健康状况，既往病史等前置条件限制，统一产品定价。设置统一的投保期和参保入口，符合条件的参保人均可在规定的投保期内缴费参保。

（三）筹资机制

根据我市经济社会发展水平、基本医疗保障待遇水平、参保人员保障需求和保障范围等因素,科学确定保费标准。“鹰潭惠民保”2023年度缴费标准为118元/人，后续年度缴费由医疗保障部门会同承保机构结合上一年度经营情况、保障需求和基金平衡等因素适度调整。

对于纳入特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测范围的农村易返贫致贫人口(脱贫不稳定、边缘易致贫和突发严重困难人口)、低保边缘家庭、因病支出型困难家庭患者、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员、符合四个类别人员条件的“六类对象”(残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员)和“两类人员”(尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵)等人员，各级政府根据实际情况，由参保地财政予以全额资助参保。

（四）保障范围

“鹰潭惠民保”保障范围与基本医疗保险、大病保险、医疗救助实行有效衔接、功能互补，以支付医保政策范围内个人自付及医保政策范围外个人自费的合规、合理的住院医疗费用为主，适当兼顾癌症、罕见病等重大疾病保障及其他保障内容，鼓励将既往症人群纳入保障范围，鼓励将健康管理及新技术、新疗法等服务纳入保障范围。保险产品应满足持续经营和风险可控的需要。《中华人民共和国社会保险法》等有关法律、法规不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，不列入“鹰潭惠民保”保障范围。

医疗保障部门指导承保机构根据医保目录变化、人民群众医疗保障需求和医药卫生技术的发展，动态调整合规费用范围和合理费用的准入清单。

（五）待遇标准

待遇设定要体现保大病、重病的原则，切实有效解决参保人员因病致贫、因病返贫问题。“鹰潭惠民保”根据本市基本医疗保障待遇水平、参保人员保障需求和保障范围，针对医保政策范围内个人自付部分和医保政策范围外个人自费部分分别设定年度报销起付线、年度报销封顶线和报销比例。因住院发生的医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销以及医疗救助后，超出起付线的医保政策范围内个人自付部分纳入“鹰潭惠民保”按规定比例报销；医保政策范围内（目录内）公立医院普通住院部产生的合规医疗费用。起付线（免赔额）为1.5万元/年；赔付比例为健康人群80%，既往症人群30%；保险金额为100万元/年。医保政策范围外（目录外）公立医院普通住院部产生的“准入清单（商保目录）。起付线（免赔额）为2.5万元/年；赔付比例为健康人群70%，既往症人群20%；保险金额为100万元/年。

我市基本医疗保险参保人员在规定缴费期限内足额缴纳保费参保“鹰潭惠民保”，在基本医疗保险、大病保险以及医疗救助等报销的基础上享受“鹰潭惠民保”报销待遇。因基本医疗保险和大病保险的保费欠缴、参保关系中断等原因暂停或终止医疗保险和大病保险待遇的不享受“鹰潭惠民保”报销待遇，按规定补缴、续保享受基本医疗保险和大病保险待遇后，开始享受“鹰潭惠民保”报销待遇。

（六）经办服务

切实加强医保经办服务与商业补充医疗保险承办服务的合作，“鹰潭惠民保”要建立完善的互联网+参保缴费、报销（理赔）结算、费用核算、监督管理等便民的经办服务机制，以及必要的线下网点服务，提供方便快捷的线上和线下经办服务，提高运行效率和服务水平，有效降低运行成本。

四、政策支持

指导规范建立“鹰潭惠民保”，合理引导基本医疗保险参保人员参加“鹰潭惠民保”，支持承保机构做好服务，提高人民群众参保积极性，促进多层次医疗保障体系建立和更好发挥普惠型商业健康保险的共济作用。

（一）遴选承保机构。由市医疗保障局会同有关部门通过遴选1家资质适合、待遇标准适度可持续、经办服务能力强、经营信誉好的保险机构作为主承保机构，同时鼓励其他具有良好经营资质的保险公司采取联保共保等方式参与。遴选确定的主承保机构应根据本通知要求，出台具体的参保、报销、资金管理等服务流程规定，报市医疗保障局备案同意后实施。

（二）参保支持。各区（市）医疗保障部门及相关单位积极配合承保机构建设线上、线下参保服务渠道，拓展缴费渠道，优化服务举措，为基本医疗保险参保人员参保缴费提供便捷服务。

1、符合条件的基本医疗保险参保人员根据本人意愿可使用个人历年账户余额为本人及其家庭成员（父母、配偶、子女）缴费投保，并配合主承保机构提供个人账户代扣代缴、自动续保服务。

2、鼓励支持团体投保。支持各类企事业单位出资为职工进行团体参保，鼓励城乡集体经济组织为居民团体参保。引导相关单位、社会组织为困难人员参保，与巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，减轻困难人员医疗费用负担，进一步巩固医疗保障脱贫攻坚成果。

（三）信息支持。以医保数据安全规范管理为基础，积极争取向省医保局申请专线接入，实现医保身份实时校验和个人账户缴费投保划扣。逐步有序推进现行医疗保障制度的结算信息与“鹰潭惠民保”互联网+报销（理赔）结算系统实现推送共享，力争实现“一站式”结算，解决“看病垫资、理赔跑腿”问题，切实提高“鹰潭惠民保”参保和报销（理赔）的便捷性。

（四）经办支持。加强主承保机构与医保经办服务融合发展，主承保机构应建立专门管理部门，并配备服务队伍，提升专业运营能力和经办服务水平。在市医疗保障部门授权下，建立医保经办服务网点与承保机构服务网点联合办公、联合经办机制，实现部分服务资源共享共建。

（五）综合监管支持。统筹运用医保部门、银保监部门和承保机构的专业力量，推进参保人员医疗服务监管，对不合理用药和诊疗行为进行重点监管，建立评估机制，确保“鹰潭惠民保”各项保障制度稳健发展。

五、工作要求

（一）加强组织领导。建立以市政府分管领导为组长，各区（市）政府、市医疗保障局、市财政局、市卫健委、市民政局、市乡村振兴局、市工信局、市教育局、市体育局、市退役军人事务局、市银保监分局、市税务局、市总工会、市妇联、市残联、市慈善总会、市红十字会、市保险协会为成员的工作指导小组。指导小组下设办公室，办公室设在市医疗保障局，由市医疗保障局局长任办公室主任，具体负责“鹰潭惠民保”工作协调、推进和日常指导监督工作，确保基本医疗保险参保人员积极投保。

（二）落实职责分工。医疗保障部门负责统筹制定政策，提供精算支持，做好平台信息共享，选定承保机构，指导承保机构有序开展业务；财政部门负责依照承保公司申请将使用个人账户资金购买“鹰潭惠民保”保费拨入经办支出户；地方金融监督管理部门负责将承保机构运营管理水平纳入到市政府对保险机构指导性评价当中，引导保险机构规范健康地开展“鹰潭惠民保”业务；银保监部门负责对承保机构以及相关经纪机构的监督管理，会同市医疗保障部门做好承保机构的遴选、风险预警等相关工作；民政、工信、乡村振兴、退役军人事务、残联、妇联、总工会、税务和银保监等部门要结合工作职责，做好宣传、指导、配合支持等工作；教体部门要推动做好在校学生的全员参保工作，鼓励愿保尽保。各区（市）政府要建立支持“鹰潭惠民保”开展的沟通协调机制，合理筹集资金和调动社会力量为服务对象特别是困难人员购买“鹰潭惠民保”，加强调度，落实责任分工，切实提高“鹰潭惠民保”参保率。

（三）强化宣传推广。各新闻媒体和业务主管部门要充分发挥职能优势，把握正确舆论导向，积极广泛宣传“鹰潭惠民保”，合理引导社会预期，营造良好参保氛围，鼓励群众踊跃投保。承保机构要结合《互联网保险业务监管办法》（银保监会令2020年第13号）及《关于进一步规范保险机构互联网人身保险业务有关事项的通知》（银保监办发〔2021〕108号），运用公司渠道和第三方渠道，充分发挥互联网优势，建设线上参保渠道，准确解读有关政策，做好营销服务宣传，实现“网上投保”“掌上投保”，积极扩大产品和服务覆盖面，努力提高参保率。

  （四）强化风险防控。在加强政府指导、协助推广的同时，相关职能部门应建立健全长效监管机制，有效防范信息和廉政等风险，对承保机构的运营要加强风险预警，不断创新监管理念，转变监管方式，丰富监管手段，同步落实风险防范与规范发展。承保机构应积极运用互联网、大数据等技术手段，提高风险识别和业务运营能力，完善管理制度，提高线上全流程服务能力，提升线上服务体验和效率。

鹰潭市普惠型商业健康保险工作实施方案（征求意见稿）起草说明

一、起草背景及依据

根据《江西省人民政府关于加快完善覆盖全民的多层次社会保障体系的意见》（赣府发〔2022〕19号）和《江西省医疗保障局 江西省财政厅 国家税务总局江西省税务局 中国银行保险监督管理委员会江西监管局关于鼓励支持普惠型商业健康保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》（赣医保发〔2022〕21号）精神，结合我市实际，我局草拟了《鹰潭市普惠型商业健康保险工作实施方案（征求意见稿）》。

二、主要内容

包括总体要求、基本原则、保障内容、政策支持、工作要求等五个部分。

（一）总体要求。明确制定鹰潭市普惠型商业健康保险“鹰潭惠民保”的指导思想、根本目的。

（二）基本原则。明确“鹰潭惠民保”坚持广泛覆盖、公益惠民，在政府指导下，由商业保险机构承办，坚持保障适度、规范运行、自负盈亏、保本微利，持续优化保障待遇。

（三）保障内容。明确“鹰潭惠民保”实行市级统筹管理，确定“鹰潭惠民保”参保范围、筹资机制、保障范围、待遇标准，建立完善方便快捷的线上和线上便民经办服务机制。

 1.参保范围：我市基本医疗保险参保人员均属“鹰潭惠民保”参保对象，不设置年龄、职业、健康状况，既往病史等前置条件限制。

 2.筹资机制：“鹰潭惠民保”2023年度缴费标准为118元/人，后续年度缴费结合上一年度经营情况、保障需求和基金平衡等因素适度调整。

 对于特殊困难人员、“六类对象”和“两类人员”等人员，各级政府根据实际情况，由参保地财政予以全额资助参保。

 3.保障范围：“鹰潭惠民保”以支付医保政策范围内个人自付及医保政策范围外个人自费的合规、合理的住院医疗费用为主，适当兼顾癌症、罕见病等重大疾病保障及其他保障内容，鼓励将既往症人群纳入保障范围，鼓励将健康管理及新技术、新疗法等服务纳入保障范围。

根据医保目录变化、人民群众医疗保障需求和医药卫生技术的发展，动态调整合规费用范围和合理费用的准入清单。

 4.待遇标准：

 医保政策范围内（目录内）公立医院普通住院部产生的合规医疗费用。起付线（免赔额）为1.5万元/年；赔付比例为健康人群80%，既往症人群30%；保险金额为100万元/年。

医保政策范围外（目录外）公立医院普通住院部产生的“准入清单（商保目录）”内合理医疗费用。起付线（免赔额）为2.5万元/年；赔付比例为健康人群70%，既往症人群20%；保险金额为100万元/年。

（四）政策支持。明确遴选承保机构并指导规范建立“鹰潭惠民保”，合理引导基本医疗保险参保人员参保，信息支持、经办支持、综合监管支持承保机构做好服务，提高人民群众参保积极性，确保“鹰潭惠民保”各项保障制度稳健发展。

（五）工作要求。明确“鹰潭惠民保”加强组织领导，落实职责分工，强化宣传推广，强化风险防控，切实提高“鹰潭惠民保”参保率，同步落实风险防范和规范发展。

三、主要特色

一是明确了“鹰潭惠民保”保障内容。省《指导意见》中对保障内容的制定由各地市根据本地经济发展情况和基本医疗保险、大病保险、医疗救助的保障水平确定。结合我市实际，参考其他省市同类项目保障内容，确定“鹰潭惠民保”2023年度缴费标准为118元/人，确定保障范围以支付医保政策范围内个人自付及医保政策范围外个人自费的合规、合理的住院医疗费用为主，建立动态调整合规费用范围和合理费用的准入清单，确定将既往症人群纳入保障范围，并制定相应待遇标准。

二是明确了工作机制。建立“鹰潭惠民保”工作领导小组，负责工作协调、推进和日常指导监督工作，各相关部门落实职责分工，做好政策制定、监督管理、宣传指导，切实提高“鹰潭惠民保”参保率。

三是遴选承保机构。由市医疗保障局会同有关部门遴选1家资质适合、待遇标准适度可持续、经办服务能力强、经营信誉好的保险机构作为主承保机构，其他具有良好经营资质的保险公司采取共保方式参与。