为加强和规范医疗保障定点医疗机构管理，维护医保参保人员切身利益，不断提高群众幸福感、获得感。我局制定了《浙江省医疗保障定点医疗机构确定评估细则（征求意见稿）》，现公开向社会征求意见。如有修改意见或建议，请于2021年9月1日（周三）前通过电子邮件、电话、信函等形式反馈至我局。

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浙江省医疗保障局

2021年8月24日

浙江省医疗保障定点医疗机构确定评估细则

（征求意见稿）

第一条 为加强和规范医疗机构医疗保障定点确定工作，鼓励和引导各类医疗机构公平参与竞争，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令 第735号）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令 第2号）《浙江省医疗保障条例》，以及《中共浙江省委 浙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（浙委办〔2020〕29号）等法律法规，结合我省实际，制定本评估细则。

第二条 本评估细则所指的定点医疗机构是指与医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）签订服务协议，为医保参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条  医疗保障行政部门负责医疗机构定点管理政策制定，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对经办机构、定点医疗机构进行监督。经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。

第四条 定点医疗机构确定按照“统一管理、分级负责”的原则，市医疗保障行政部门负责全市医疗机构定点确定的监督指导工作,各区、县（市）医疗保障行政部门协助做好辖区范围内医疗机构定点确定的监督指导工作。

市级经办机构负责本市定点级医疗机构的确定，并对本市区、县（市）经办机构进行业务指导；各区、县（市）经办机构按相关职责做好各自辖区内定点医疗机构确定的相关工作。

第五条 定点医疗机构的确定应坚持供需平衡、合理布局、择优选择、鼓励竞争的原则。

第六条  各级经办机构在定点确定过程中要按照公平公开、强化监管、优化服务的要求，主动接受各方监督。

第七条  以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；

（四）独立设置的急救中心；

（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

（六）养老机构内设的医疗机构；

（七）盲人医疗按摩所；

（八）企事业单位内设医务室。

第八条 互联网医院可依托其实体定点医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，纳入该实体定点医疗机构按规定结算管理。

第九条 独立设置的临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心、中药饮片代配代煎机构等可作为第三方服务提供机构，与定点医疗机构签订协议，为定点医疗机构提供相关服务，符合医保支付范围的费用由经办机构与定点医疗机构结算。定点医疗机构应及时将协议签订情况向当地经办机构备案。

第十条 申请签订服务协议的医疗机构应同时具备以下条件：

（一）正式运营至少3个月；

（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

（六）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第十一条 医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙、健康体检等非基本医疗服务为主要执业范围的；

（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

（三）未依法履行行政处罚责任的；

（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；因医疗服务行为受到有关行政部门处罚未满1年的；

（九）近2年内有非法行医、非法医疗广告、诊室外包等不规范经营行为的；

（十）同一法人主体（投资主体）的相关定点医疗机构，1年内有因违规被暂停、解除或终止医保服务协议和正在接受经办机构调查处理等情况的；

（十一）法律法规规定的其他不予受理的情形。

第十二条 医疗机构定点确定办理流程包括制定规划、发布公告、受理申请、材料审核、组织评估、结果公示、签约准备、协议签订等主要环节。

第十三条 各市医疗保障行政部门应根据公众健康需求、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划、参保人员数量、业务经办能力等实际情况，结合年度内定点医疗机构的退出情况进行动态调整，实现有进有出，总量控制。

第十四条 符合条件并愿意承担医保服务的医疗机构，可向所在辖区经办机构提出申请，并提供以下材料：

（一）医疗保障定点医疗机构申请书（附件1）；

（二）医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

（三）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（四）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

（五）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（六）按相关规定要求提供的其他材料。

第十五条 经办机构原则上每季度应开展1次集中受理审查，对申请材料进行初审，材料齐全的予以受理，材料不齐或不符合条件的，应自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构。医疗机构应自收到材料补正通知之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视作放弃申请，须3个月后方可再次申请。

第十六条  经办机构可通过资料审查、现场核查、函询相关主管部门意见等方式，对医疗机构所申报材料和信息进行审核。对提供虚假材料的医疗机构，一经核实，取消本次申请，并在2年内不再受理。

第十七条 经办机构负责定点确定评估工作的组织实施。评估工作可组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展。评估指标由市级经办机构根据《医疗保障定点医疗机构评估表》，结合本地经办管理服务需要，另行制定。

第十八条 经办机构应根据实际情况建立评估专家库。专家库成员可由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员，以及经办机构、相关行业协会代表组成。受理申请的经办机构从专家库中随机抽取5-7名专家组成评估小组，组长由市级经办机构负责人担任。

第十九条 经办机构按照评估的要求和定点原则，依据申报资料组织现场检查，汇总现场检查材料后，提交评估小组集中评估。评估小组评估时间自受理申请材料之日起不超过20个工作日，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。

第二十条 医疗机构评估内容包括但不限于：

（一）核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；

（二）核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；

（三）核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；

（四）核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果；

（五）核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。

第二十一条 评估小组按照《医疗保障定点医疗机构评分标准表》（见附件2）进行打分。经评估小组综合评估后，结合得分情况，提出拟新增医保定点的医疗机构建议名单。  

第二十二条 经办机构根据评估结果拟定纳入定点协议管理的医疗机构名单，并向社会公示。公示期满无异议的，列入拟签订服务协议的名单。对于未通过评估的医疗机构，经办机构应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍未通过的，1年内不得再次申请。

第二十三条 拟签订服务协议的医疗机构在签约前应做好以下工作：

（一）参加医保知识培训。医疗机构的负责人、医保部门负责人、医务骨干等从业人员须接受经办机构组织开展的政策培训，并须通过经办机构测试，培训内容主要包括医保政策法规、协议管理规定、医保业务流程、违规案例分析等。具体培训和考核办法由市级经办机构制定实施。

（二）配备适应医保结算、监管、服务等要求的信息系统和硬件设备，按要求完成医保信息系统、监管平台软硬件配置和改造，医保网络接入等各项工作，并经经办机构验收合格。

签约前准备工作应在3个月内完成，医疗机构因自身原因未在规定时间内通过验收的，该机构本次纳入医保定点的申请无效，经办机构不得与该机构签订服务协议。

第二十四条 符合服务协议签订条件并按时完成签约前准备工作的医疗机构，可向经办机构申请签订服务协议，纳入定点协议管理。医疗机构因自身原因在符合服务协议签订条件后的10个工作日内未签订服务协议的，视作自动放弃。

第二十五条 经办机构应向社会公布新增定点医疗机构名单，并报同级医疗保障行政部门备案。

第二十六条 经办机构与医疗机构在定点准入、协议签订过程中发生的争议，可以采取自行协商解决或要求同级医保行政部门协调解决。仍无法解决的，可提起行政复议或行政诉讼。

第二十七条 医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点确定管理进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

第二十八条 本评估细则由省医疗保障局负责解释。

第二十九条 本评估细则自2021年  月  日起施行。

附件：1.《医疗保障定点医疗机构申请表》

          2.《医疗保障定点医疗机构评估表》

附件1

___________________市医疗保障

定点医疗机构申请表

申请单位___________________

申请时间___________________

填写说明

一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、符合申报条件并愿意承担医保服务的医疗机构，可在正式运营满3个月后向所在辖区医保经办机构提出申请，填写《医疗保障定点医疗机构申请表》，并提供以下材料：

1.医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

2.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

3.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

4.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

5.按相关规定要求提供的其他材料。

附件2

医疗保障定点医疗机构评估表

医疗机构名称：                                    地址：                            评估时间：

备注：基础指标有一项不合格，评估结果即为不合格；评估指标合计得分120分以下，评估结果即为不合格。

现场评估专家签名：