各区人民政府，市政府各委、办、局，各有关单位：

经市人民政府同意，《天津市推进医疗保障基金监管制度体系改革的若干措施》印发给你们，请遵照执行。

      2021年7月6日

天津市推进医疗保障基金监管制度体系

改革的若干措施

为加快推进本市医保基金监管制度体系改革，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）精神，结合本市实际，制定如下措施。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，紧紧围绕开启全面建设社会主义现代化大都市新征程，加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感。到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善，促进医疗保障制度健康持续发展。

二、明确监管职责

（一）坚持党的领导。坚持党的全面领导，切实加强医疗保障部门、定点医药机构的党组织建设，充分发挥基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管委、市药监局，各区人民政府，各有关部门）

（二）强化政府监管。充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，依法依规监督和查处违法违规行为。完善市、区部门权责清单，明确医保基金监管职责。强化医疗保障部门对基金监管的责任，切实发挥监管作用。建立健全由医疗保障部门牵头，有关部门参加的基金监管工作机制，统筹协调医保基金重大行动、重大案件查处等工作。（责任单位：市医保局、市公安局、市卫生健康委、市市场监管委、市药监局，各区人民政府，各有关部门）

（三）推进行业管理。推动医药卫生行业组织加强行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束，发挥在管理规范、技术标准、自律管理、诚信建设等方面的积极作用。落实定点医药机构自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制。健全定点医药机构内部医保管理制度，明确内部管理部门和专（兼）职工作人员负责医保工作，强化医保工作院长负责制。建立定点医药机构医保违规行为自查自纠机制。定点医药机构应履行行业自律公约，实行承诺制度。（责任单位：市卫生健康委、市医保局、市药监局，各有关部门）

三、深化监管制度改革创新

（四）健全监督检查制度。建立日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，加强监督检查制度的规范化建设，推行“双随机、一公开”监管机制。建立医保约谈询问制度，发挥警示教育作用。制定引入第三方力量参与医保基金监管办法，建立和完善政府购买服务制度，引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管。（责任单位：市医保局、市财政局、市公安局、市卫生健康委、市市场监管委、市药监局，各区人民政府，各有关部门）

（五）完善协议管理制度。建立健全医保经办机构内部控制制度，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。加强医疗费用审核，不断完善审核规则，坚持源头管控，强化事前事中监管。加强稽核管理，建立健全常态化、全覆盖的稽核机制。制定定点医药机构履行协议考核办法，突出对行为规范、服务质量、费用控制的考核评价，对定点医药机构实行动态管理，完善退出机制。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市药监局，各区人民政府）

（六）建立智能监控制度。加快推进医保标准化和信息化建设，完善医保智能监控系统，加强部门间信息交换和共享，实现与全国医保信息系统互联互通。不断拓展完善医保基础信息标准库和医学知识库，完善智能监控规则。加强人工智能、区块链、大数据等新技术应用，实现全方位、全流程、全环节智能监控，开展药品、医用耗材进销存实时管理。（责任单位：市医保局、市委网信办、市卫生健康委、市药监局，各区人民政府，各有关部门）

（七）完善举报奖励制度。实施欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法，依规对举报人予以奖励，保障举报人合法权益。畅通投诉举报渠道，规范工作流程和机制，切实保障举报人信息安全。按照举报奖励标准和时限要求，及时兑现奖励资金，促进群众和社会各方积极参与。（责任单位：市医保局、市财政局，各区人民政府）

（八）建立信用管理制度。坚持惩戒失信、激励诚信，建立定点医药机构信息报告制度，健全信用信息报送工作机制。建立医保领域信用主体信用记录制度，覆盖办理登记、资质审核、投诉举报、日常监管、执法检查、公共服务等全过程。加强医保领域信用监管评价结果在预算管理、检查稽核、协议管理、招标采购等工作中的应用。推进信用承诺制度实施，积极组织市场主体签定信用承诺书。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市发展改革委、市市场监管委、市药监局，各区人民政府）

（九）建立综合监管制度。完善打击欺诈骗保联席会议制度，加强医保与卫生健康、公安、市场监管、药品监管、审计等部门合作，强化多部门联合执法、依法惩戒和综合监管机制，实行网格化管理。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市公安局、市市场监管委、市药监局、市审计局，各有关部门）

（十）实行社会监督制度。建立信息披露制度，定点医药机构依法向社会公开医药费用、费用结构等信息，医保经办机构定期向社会公告基金运行情况，接受社会监督。制定医保基金社会监督员管理办法，聘请社会各界代表担任社会监督员。邀请新闻媒体参与明察暗访等工作，发布打击欺诈骗保成果，曝光典型案件，强化媒体监督。（责任单位：市医保局、市卫生健康委）

（十一）健全京津冀协同监管制度。深入实施京津冀医疗保障协同发展合作协议，积极开展医保基金协同监管。建立京津冀医保监管联席会议制度，统筹协调三地医保基金监管协同工作。不断完善医保智能监控系统，将异地就医直接结算医疗费用纳入智能监控范围。加强京津冀医保监管合作交流，采取联查互审、信息共享等措施，开展异地就医协查。（责任单位：市医保局）

四、完善保障措施

（十二）加强法治及规范保障。贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》和《天津市基本医疗保险条例》，加大调研力度，推动地方立法保障医保基金使用监管。落实医疗保障行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，推行行政执法与法制审核工作分离。完善对纳入医保支付的医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医药机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。建立健全医保行政执法与刑事司法衔接工作机制。落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度。（责任单位：市医保局、市司法局、市公安局、市卫生健康委、市药监局）

（十三）加强监管能力保障。健全基金监管执法体系，压实属地政府监管责任，加强市、区两级医保基金监督执法人员力量，提升执法能力。加强医保行政监管与经办管理工作衔接。强化医保经办机构内部控制，引入第三方力量进行内控风险评估。财政保障开展基金监管工作所必需的经费、交通工具、设备设施，通过政府购买服务加强基金监管力量。保障医药机构提供医保服务所必需的人员、设备和相关设施。（责任单位：市医保局、市委编办、市财政局、市卫生健康委，各区人民政府，各有关部门）

（十四）加强对违法违规行为惩处。采取综合措施严肃追究欺诈骗保的单位和个人责任。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。医疗保障部门加强医保服务协议刚性约束，依法强化行政处罚。卫生健康、市场监管、药品监管等行业主管部门，对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，依法实施停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚。对违反诚信的单位和个人，实施失信联合惩戒。（责任单位：市医保局、市公安局、市卫生健康委、市市场监管委、市药监局，各区人民政府，各有关部门）

（十五）统筹推进“三医”改革。深化医药服务供给侧改革，推进公立医院综合改革，规范医药机构和医务人员诊疗行为。深化医保支付方式改革，严格落实国家医保待遇清单制度。加强医保对医疗和医药的激励约束作用，推动将医保监管结果与医疗卫生行业综合绩效考核、医保基金总额管理、协议管理等关联。规范推广适宜医疗技术，提高常见病健康管理水平。建立以市场为主导的医药价格形成机制。配合国家医疗保障局进行医药行业会计信息质量监督检查，治理药品、高值医用耗材价格虚高问题。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管委、市药监局，各区人民政府）

（十六）抓好责任落实。建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作作为保障和改善民生的重点任务，纳入对各区、各部门相关工作考核。各区、各部门要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性，加强领导、统筹推进，依法依规严肃查处问题，公开曝光典型案件，将医保基金监管纳入年度宣传计划，主动做好医保政策解读和服务宣传，努力营造改革的良好氛围。（责任单位：各区人民政府，各有关部门）