闽医保中心文〔2021〕46号

省本级各定点医疗机构：

　　为坚决落实党中央、国务院决策部署，整治医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等恶性欺诈骗保行为，规范医保基金使用，守好群众“救命钱”，按照《福建省医疗保障局 福建省公安厅 福建省卫生健康委员会关于印发开展医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为专项整治工作方案的通知》（闽医保〔2021〕50号）要求，经研究，现就开展省本级医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为专项整治工作通知如下：

　　一、整治目标

　　坚持全面覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项治理并重原则，通过打击医疗保障领域“三假”等恶性欺诈骗保行为，强化医保基金监管高压态势，确保基金安全、高效、合理规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感。

　　二、整治对象

　　省本级各定点医疗机构。

　　三、整治内容

　　通过对2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用筛查，重点聚焦以下“三假”等恶性欺诈骗保行为：

　　（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

　　（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

　　（三）虚构医药服务项目；

　　（四）定点医疗机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下行为：

　　1.分解住院、挂床住院；

　　2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

　　3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

　　4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

　　5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

　　6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

　　（五）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

　　四、进度安排

　　专项整治工作总体分为自查整改、重点整治、总结提升三个阶段。

　　第一阶段：自查整改阶段

　　各定点医疗机构须针对“三假”问题和其它违规问题进行自查自纠，列明自查问题，剖析违规原因，明确整改措施和时限，主动、及时清退违法违规医保基金，并于6月30日前将自查报告报送至省医保中心。    

　　第二阶段：重点整治阶段

　　省医保中心在日常结算审核工作中，将“三假”等欺诈骗保行为列入重点监管内容。在日常费用审核全覆盖的基础上，根据省医保局工作安排，联合相关部门，开展“三假”专项整治工作，于8月31日前完成重点整治工作。

　　第三阶段：总结提升阶段

　　省医保中心对此次专项整治工作进行认真分析和整理，全面总结“三假”专项整治工作开展情况，同时认真梳理问题，查找管理漏洞，通过健全管理制度，建立长效机制。

　　四、工作要求

　　（一）高度重视，加强管理。各定点医疗机构应高度重视本次专项整治工作，先行内部自查，发现问题及时整改，并严格执行因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费。

　　（二）遵章守纪，强化问责。检查人员应严格遵守工作纪律，不得泄露相关信息；坚持廉洁自律，始终保持客观公正、实事求是，严格按照相关规定和流程开展专项治理工作。

　　监督举报电话：0591-87547716

　　联系人：柯慧玲    电话：0591-87547716

　　福建省医疗保障基金中心

　　2021年6月9日