赣医保字〔2022〕23号

各设区市医疗保障局：

《江西省医疗保障局关于进一步加强医保基金监管行政执法规范化建设的实施方案（试行）》经2022年第5次局长办公会审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中有关问题和建议，请及时向我局基金监管处反映。

江西省医疗保障局

2022年7月19日

（此件主动公开）

关于进一步加强医保基金监管行政执法规范化建设的实施方案（试行）

《医疗保障基金使用监督管理条例》自2021年5月1日施行以来，全省各地医疗保障部门牢固树立法治意识，坚持严格监管、规范执法，有力推动了医保基金监管工作走深走实。为进一步完善执法程序，提高执法效能，保障基金安全，确保基金监管法律法规落地实施，维护参保群众医疗保障合法权益，现就进一步加强医保基金监管行政执法规范化建设提出如下实施方案。

一、总体目标

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平法治思想，聚焦建设法治医保战略目标，加快医保基金监管制度体系改革和法治建设步伐，力争到2025年，医保基金监管行政执法机制更加完善，行政执法质效显著提升，基金监管制度体系和执法体系基本建成，为实现基金监管法治化、专业化、规范化、常态化奠定坚实基础。

二、重点举措

（一）遵循执法权限。认真对照《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》等法律法规明确的医保基金监管行政执法权限，依法履行行政检查、行政强制、行政处罚等职责，确保医保基金监管行政执法始终在法治轨道上运行。

1.规范委托执法和第三方协助执法。各级医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医保基金监管行政执法工作，并签订行政执法委托书，及时向社会公布。行政强制措施权不得委托。涉及专业性、技术性强的事项，可以聘请符合条件的商业保险公司、会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展监管执法。

2.严格落实“持证上岗、亮证执法”制度。积极协同司法行政部门，加强对医疗保障领域执法岗位人员执法资格培训、考核，严格执行执法人员资格管理制度，把好“准入关”。医保基金监管行政执法人员从事执法活动时，执法人员不得少于2人，应当严格依法持证上岗、亮证执法。

（二）规范执法行为。全面推进严格规范公正文明执法，创新行政执法方式，完善行政执法程序，加强行政执法与刑事司法衔接，促进以案释法，让执法既有力度又有温度。

3.落实执法制度。深入贯彻实施医疗保障系统行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核“三项制度”，细化落实举措，做到执法信息公示及时全面准确、执法过程全程留痕可溯、重大执法决定法制审核全覆盖。各级医疗保障行政部门要明确本单位负责重大执法决定法制审核的工作机构和人员，充分发挥法律顾问、公职律师在法制审核工作中的作用，切实维护执法决定的合法性、权威性。

4.统一执法文书。参考《江西省行政处罚文书参考样式（2022年版）》（赣司执监字〔2022〕3号），对照《江西省医疗保障行政执法常用文书样式（2022年版）》（见附件），正确选择、使用并结合实际规范制作执法文书，描述医保违法违规行为时，坚持做到事实清楚、格式统一、内容完整、用语规范，正确适用法律法规。

5.压缩裁量空间。加大《江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则（试行）》（赣医保办发〔2021〕23号）宣传贯彻力度，对违法事实、性质、情节及社会危害后果等相同或相近的医保违法违规行为，同一行政区域行政处罚的种类和幅度应当基本一致，注重从源头上防范畸轻畸重、同案异罚、宽严失度等问题，切实提升执法的公信力。各级医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权，应当严格落实行政处罚法规定，坚持处罚与教育相结合、执法与普法相结合，加强医保基金监管执法典型案例的收集、整理和发布工作，积极探索建立行政执法案例库，充分发挥典型案例对行使行政处罚裁量权的引导、规范功能。

（三）提高执法效能。准确把握《医疗保障基金使用监督管理条例》对医保基金监管行政执法提出的新要求，守住规范文明执法底线，加强执法队伍建设和工作经费保障，着力提高医保基金监管的法治化、专业化、规范化水平。

6.前移执法关口。依托全省统一的医疗保障信息平台，加快医疗保障智能监控子系统落地应用，积极推行以远程监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管，提升监管的精准化、智能化水平。深入贯彻落实《江西省社会信用条例》，全面推行信用承诺，强化信用分级分类监管，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒，加快建立健全以信用为基础的新型监管机制。

7.提升执法能力。强化行政执法人员法治思维养成教育，开展系统化、标准化的行政执法能力综合培训，切实增强证据意识、程序意识、权限意识和自觉接受监督意识，提高突发事件依法处置能力，把严格规范公正文明的执法要求贯彻落实到基金监管执法实践的各领域、全过程。各级医疗保障行政部门要依托全省医疗保障智能监控系统，加强对执法活动的即时性、过程性、系统性管理，不断提高基金监管执法的信息化水平，促进基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

8.严格执法责任。各级医疗保障行政部门要协同司法行政部门，开展医保基金监管行政执法案卷评查，推广示范案卷，强化执法质量管控。全面落实行政执法责任，强化对执法活动的监督，不定期开展执法实践交流，引导执法人员自觉履行法定职责、严格规范执法行为。坚决防止和克服执法工作中的利益驱动，切实做到有权必有责、用权受监督、违法必追究。

三、工作要求

（一）深化思想认识。各级医疗保障部门和相关单位要切实提高政治站位，结合《医疗保障基金使用监督管理条例》《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》的宣传贯彻，充分认识加强医保基金监管执法规范化建设对促进医保高质量发展的重要意义，自觉将规范执法作为提升基金监管能力的基本要求，融入法治医保建设的全链条、各环节，在守护基金安全中展现医保干部队伍良好形象。

（二）加强协同联动。结合开展打击欺诈骗保专项整治、飞行检查等重大行动，各级医疗保障部门要积极协同卫生健康、公安、财政、审计等部门实施联合监管执法，促进监管执法信息互通共享，探索形成一批可复制推广的综合监管新模式，进一步增强监督检查的实效。

（三）狠抓工作落实。大力推动“谁执法谁普法”责任制落实，各级医疗保障部门要每年坚持开展医保基金监管集中宣传月“春雷行动”，结合典型案例制作具有特色的“普法短视频”，提升“以案释法”的宣传警示效果。要定期组织开展医疗保障系统行政执法案卷评查，加大“问题案卷”通报力度。各设区市基金监管行政执法规范化建设工作将纳入“打击欺诈骗保违法行为 维护医保基金安全”平安建设考核，切实压牢各级医疗保障部门规范执法责任。

各设区市医疗保障部门应于每年12月31日前将本地加强医保基金监管行政执法规范化建设的进展情况、经验做法书面报送省医疗保障局基金监管处。

附件：江西省医疗保障行政执法常用文书样式（2022年版）（以电子版形式发放）