为推动建立更加公平适度的基本医疗保险待遇保障机制，强化基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理，切实减轻参保人员门诊就医负担，提高基本医疗保险基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》等法律法规和政策规定，我局拟制了《安徽省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）》。现向社会公开征求意见。

征集时间：2020年12月7日—2020年12月13日

征集方式：电子邮箱，ahybjdyc@163.com。

安徽省医疗保障局

2020年12月7日

安徽省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病

管理办法（试行）

（征求意见稿）

第一章  总则

第一条  为推动建立更加公平适度的基本医疗保险待遇保障机制，强化基本医疗保险门诊慢性病、特殊病（以下简称门诊慢特病）管理，切实减轻参保人员门诊就医负担，提高基本医疗保险基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》等法律法规和政策规定，制定本办法。

第二条  本办法适用于安徽省职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）门诊慢特病管理。

第三条  门诊慢特病管理坚持以人民为中心，立足“保基本”的功能定位，结合基本医疗保险基金运行实际，紧盯临床医药技术发展，建立健全门诊慢特病管理制度体系，实现科学、规范、精细化管理。

职工医保与居民医保执行全省统一的门诊慢特病病种范围，统一目录管理，保障参保人员公平享有基本医疗权益。各统筹地区按照省定病种范围逐步实现病种统一管理。

第四条  门诊慢特病病种通过《安徽省基本医保门诊慢特病病种目录》（以下简称《病种目录》）进行管理。各统筹地区须按照《病种目录》要求，统一病种名称及内涵，符合条件的参保人员纳入门诊慢特病管理。参保人员患门诊慢特病在确定的协议医药机构发生的医疗费用，按规定享受门诊慢特病保障待遇。

第五条  门诊慢特病医疗费用报销实行目录管理。目录范围内的医药费用，按规定由医疗保险基金支付，实行动态调整。

第六条  省级医疗保障行政部门负责建立健全门诊慢特病管理制度，明确病种范围、鉴定标准、目录范围、待遇保障、服务管理等内容，加强全省门诊慢特病工作的管理和监督。省级医疗保障经办机构受行政部门委托指导全省门诊慢特病经办服务与管理工作。

各统筹地区医疗保障行政部门负责统筹区域内的门诊慢特病管理工作，按照职责权限，细化制定本地区门诊慢特病待遇保障政策并组织实施。各统筹地区医疗保障经办机构负责病种鉴定工作，按照医保协议约定对定点医药机构医保医疗服务行为进行审核、监督和管理，及时结算和支付医保费用，并承担相关的统计监测、数据报送等工作。

第二章  病种准入与调整

第七条  门诊慢特病病种实行准入管理，《病种目录》由省级医保行政部门制定发布。病种名称与编码按照国家医保标准化建设要求统一规范管理。

第八条  临床诊断明确的疾病，同时符合以下条件的，可纳入门诊慢特病病种管理：

（一）在本省发病率高，患病基础广泛；

（二）当前医疗技术水平可以治疗，并且有明确治疗方法，经长期门诊治疗可有效控制病情发展或预防并发症发生；

（三）疾病的治疗期长，一般需要终生治疗，且通常具有不可逆的特点；

（四）病情较重、病程已过急性期，可在门诊治疗的疾病；

（五）根据全省基本医疗保险基金结算情况，结算量大，门诊就医费用较高，患者经济负担较重的疾病。

第九条  病种准入及调整实行专家评审制度。省级医疗保障行政部门按规定组织临床、医保管理等方面专家，结合诊疗路径、地区差异、发病率、基金分析等因素，对符合基本条件的病种进行评审，根据专家意见确定病种准入或调整名单。经广泛征求意见后由省级医疗保障行政部门向社会公布。

第十条  建立门诊慢特病病种动态调整机制。省级医疗保障行政部门根据全省疾病谱情况、参保人员医疗保障需求、基本医疗保险基金收支情况和中长期运行能力等因素，对门诊慢特病病种实行动态管理，适时增加或调出病种。

第三章  病种鉴定管理

第十一条  门诊慢特病鉴定以病种临床诊断、特征性检查检验结果等客观因素为依据，具体标准由省级医疗保障行政部门另行制定。

第十二条  参保人员按照规定提交门诊慢特病鉴定申请。各级医保经办机构应按照《安徽省医疗保障经办管理规程》《安徽省医疗保障经办政务服务事项清单及办事指南》要求，在规定时限内对参保人员进行鉴定审核，并将审核结果及时告知申请人。

长期异地就医参保人员根据参保地相关规定申请门诊慢特病鉴定。

第十三条  各统筹地区组织鉴定时，原则上应抽取具有副高级以上（包括副高级）职称的临床医学专家组建鉴定专家组，依据《鉴定标准》实施鉴定并出具鉴定意见，经医保经办机构审核确认后，纳入门诊慢特病保障。

第十四条  各地医疗保障部门应充分运用信息化手段，逐步通过医保信息系统或互联网等方式，受理参保人员门诊慢特病申请、鉴定，将参保人员在定点医疗机构联网结算的就诊记录，作为门诊慢特病鉴定证明材料，减少或取消书面证明材料。

第十五条  申请人对鉴定结果有异议的，可向参保地医疗保险经办机构申请复审。

第四章  目录管理

第十六条  门诊慢特病用药目录，由省级医疗保障行政部门以《基本医疗保险药品目录》为基础，结合全省临床用药特点，组织制定并实行通用名管理。根据药品支付情况、基金可承受能力适时调整。已纳入《基本医疗保险药品目录》且适用门诊治疗的药品，经专家评审后纳入门诊慢特病用药目录管理。

第十七条  以下药品不纳入门诊慢特病用药目录：

（一）未纳入《基本医疗保险药品目录》的药品；

（二）与门诊慢特病病种门诊治疗无关的药品；

（三）明确不得在门诊使用的药品；

（四）其他不适宜门诊使用的药品等。

第十八条  用药目录内的药品，有下列情况之一的，直接调出用药目录：

（一）《基本医疗保险药品目录》调整过程中，国家及省医保行政部门调出的药品；

（二）被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品；

（三）被有关部门列入负面清单的药品；

（四）国家规定的应当直接调出的其它情形。

第十九条  用药目录内的药品，有下列情况之一的，经专家评审等规定程序后，可以调出用药目录：

（一）在门诊慢特病病种同治疗领域中，临床无应用、价格或费用明显偏高且没有合理使用理由的药品；

（二）临床治疗价值不确切，有其他替代的药品；

（三）不符合安全性、有效性、经济性等条件的药品；

（四）其他辅助类或滋补类药品。

第二十条  用药目录不得突破《基本医疗保险药品目录》规定的品种和限定支付范围。在协议期内的谈判药品可按规定纳入用药目录调整范围。省级医疗保险经办部门负责全省统一编码的对应和发布。

第二十一条  门诊慢特病病种治疗的诊疗项目和医用耗材按规定纳入医保支付范围。省级医疗保障行政部门将适时组织制定门诊慢特病医保诊疗项目和医用耗材目录。

第五章  待遇保障与结算

第二十二条  患有门诊慢特病的参保人员在定点医药机构门诊治疗发生的医疗费用，由定点医药机构按比照一次住院处理的规定与参保人结算，即在统筹基金起付标准以下的医疗费用由个人自付，超过统筹基金起付标准以上的医疗费用，依据各统筹地区结算规定，由医保基金和参保人员按一定比例分担。

第二十三条  各统筹地区应结合当地实际及基金承受能力，分病种合理设置门诊医保统筹基金起付线、报销比例和年度支付限额，并报省级医疗保障行政部门备案。同时，门诊慢特病病种年度支付限额纳入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额内管理。

第二十四条  参保人员同时患有多种门诊慢特病时，以支付限额最高的病种限额为基数，每增加一个病种，按增加病种限额的一定比例增加支付额度。增加病种与已取得病种相关联的，按病种限额50%比例增加支付额度，并且不再单独设置起付线。组织专家对关联病种予以确定。

第二十五条  参保人员门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险支付后，个人负担的合规医疗费用按规定纳入大病保险、医疗救助等保障范围。

第二十六条  对高血压、糖尿病等病情稳定并需要长期服用固定药物的门诊慢特病，一次处方药量可在遵循医嘱的条件下延长至3个月，医保可实行按长期处方结算。

第二十七条  各统筹地区医保部门在实行医保统筹基金年度支付限额管理的同时，可探索建立门诊慢特病的基层就医费用统筹保障、护理依赖型疾病的基金包干管理等医保支付方式，切实做到分级诊疗，让参保人员得实惠。

第二十八条  参保人员门诊慢特病医疗费用实行联网即时结算。暂未开通异地门诊慢特病直接结算的地区，应提高异地安置参保人员、长期驻外人员等参保群体门诊慢特病医疗费用手工结算报销的便捷性，并积极推动门诊慢特病异地就医直接结算。

异地安置参保人员、长期驻外人员等参保群体的门诊慢特病费用结算按照异地就医相关规定执行。

第六章  就医与服务管理

第二十九条  门诊慢特病实行定点管理。根据治疗的特殊要求并兼顾方便就医配药，各级医保部门应在医保协议定点医药机构中，确定一定数量的符合条件的定点医药机构，开展门诊慢特病门诊治疗，有条件的地区可探索开展处方外配医保结算服务。

第三十条  各级医保部门要加强对享受门诊慢特病待遇参保人员的管理，提高基金使用效率。参保人员有以下行为之一的，取消门诊慢特病待遇享受资格：

（一）参保人员采用欺诈骗保等手段骗取医保基金的；

（二）伪造申报材料，经医保部门查实不符合门诊慢特病病种鉴定条件的；

（三）其他应取消门诊慢特病资格的情况。

第三十一条  纳入门诊慢特病管理的参保人员应在门诊慢特病定点医药机构进行认定病种的就医购药，并享受门诊慢特病保障待遇。参保人员在非确定的定点医药机构就医购药发生的门诊慢特病医疗费用，医保基金不予支付。

第三十二条  参保人员确定的门诊慢特病定点医药机构原则上一年内不得变更，参保人员因病情需要或居住地迁移等情形需要变更定点医药机构的，可向参保地医保经办机构申请并办理变更手续。

第三十三条  医保经办机构要加强监督指导和协议管理，充分利用智能审核平台，查处超剂量、超范围处方的违规行为，并按相关规定严肃处理。

第七章  基金监管

第三十四条  参保人员须确保申请鉴定材料等的真实性，严格执行医疗保险相关规定。

第三十五条  各级医疗保险经办机构须将门诊慢特病管理纳入基本医保服务协议管理，对门诊慢特病医疗服务行为开展监督检查，对申办、鉴定或接诊中弄虚作假的医疗机构，取消其门诊慢特病定点资格；对违反医疗保险相关规定的医务人员，暂停或终止其医疗保险服务资格；对鉴定中弄虚作假的参评专家，取消其专家资格；对鉴定中以权谋私的工作人员或以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取门诊慢特病待遇的参保人员，按《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。

第三十六条  各级医疗保障部门做好门诊慢特病的日常管理和运行监测。加强门诊慢特病与住院保障的衔接，推动合理诊疗和科学施治。要充分利用智能审核平台，充分发挥大数据、云计算等新技术、新手段的监管作用，提高监管效率。

第三十七条  门诊慢特病管理工作要主动接受纪检监察部门和社会各界监督。加强内控制度建设，完善投诉举报处理、利益回避、保密等内部管理制度，落实合法性和公平竞争审查制度。

第八章  附则

第三十八条  本办法由省级医疗保障行政部门负责解释，自2020年  月  日起施行。