为贯彻落实《黑龙江省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（黑政办规〔2021〕45号），我局起草了《哈尔滨市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》（征求意见稿），现公开征求意见。请于2022年7月6日前将反馈意见发送至邮箱ybjdyc@163.com。

附件：《哈尔滨市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》（征求意见稿）

哈尔滨市医疗保障局

2022年6月21日

附件

哈尔滨市健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案

（征求意见稿）

为贯彻落实《黑龙江省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（黑政办规〔2021〕45号）、《黑龙江省医疗保障局黑龙江省财政厅关于建立黑龙江省医疗保障待遇清单制度的实施意见》（黑医保发〔2021〕37号），健全重特大疾病医疗保险和救助制度，同时全面做实医疗救助市级统筹，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党中央、国务院、省委、省政府和市委、市政府的决策部署，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，推动民生改善更可持续。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。发挥基本医保主体保障功能，增强大病保险减负功能，夯实医疗救助托底保障功能。按照“先保险后救助”的原则，对基本医疗保险、补充医疗保险支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助。促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

二、科学确定医疗救助对象范围

医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。包括具有本市户籍的特困人员；低保对象；孤儿、事实无人抚养儿童；低保边缘家庭成员；纳入监测范围的农村易返贫致贫人口；不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者）；市级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

因病致贫重病患者认定条件由省（自治区、直辖市）民政部门会同医疗保障等相关部门确定。

三、明确救助费用保障范围

救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目原则上应符合国家有关基本医保支付范围的规定。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用及因病致贫重病患者自申请之日前12个月内患者本人发生的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。

四、依申请落实综合保障政策

全面建立依申请救助机制，畅通医疗救助申请渠道，增强救助时效性。已认定为特困人员、低保对象、孤儿、事实无人抚养儿童、返贫致贫人口的，直接获得医疗救助。低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口依申请给予医疗救助，申请成功后，对本年度内后续发生的应救助费用直接给予救助，无需再次申请。因病致贫重病患者每12个月可申请一次医疗救助。

五、合理确定救助水平

（一）资助参保

困难群众依法参加基本医保，按规定享有三重制度保障权益。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对参加哈尔滨市城乡居民基本医疗保险个人缴费确有困难的群众给予分类资助。自2023年度起，对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童给予全额资助；对低保对象、返贫致贫人口给予60%的定额资助；对纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，过渡期内给予60%的定额资助。待遇自足额缴费起即时享受。

（二）门诊救助

对参加基本医保的救助对象在定点医药机构发生的符合我市慢性病门诊用药、特殊疾病门诊治疗的政策范围内费用，经基本医疗保险、补充医疗保险（含城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助）报销后，按比例救助。对特困人员给予100%救助；对低保对象、孤儿、事实无人抚养儿童、返贫致贫人口给予90%救助；对低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、给予85%救助；对因病致贫重病患者给予70%救助。

（三）住院救助

对参加基本医保的救助对象在定点医疗机构住院发生的政策范围内费用，经基本医疗保险、补充医疗保险（含城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助）报销后，按比例救助。对特困人员给予100%救助；对低保对象、孤儿、事实无抚养儿童、返贫致贫人口给予90%救助；对低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口给予85%救助；对因病致贫重病患者给予70%救助。

（四）年度救助起付标准与支付限额

特困人员、低保对象、孤儿、事实无人抚养儿童、返贫致贫人口不设起付标准；低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口住院救助起付标准为上年我市城乡居民人均可支配收入的10%；因病致贫重病患者为上年我市城乡居民人均可支配收入的25%。

门诊救助、住院救助共用年度救助限额，基金统筹使用，年度救助限额10万元。

（五）倾斜救助

对规范转诊且在省内就医的参加基本医疗保险的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担超过我市上年居民人均可支配收入50%的，给予50%倾斜医疗救助，年度倾斜救助限额2万元。

2023年执行人均可支配收入数据为27159元。

六、全面做实医疗救助市级统筹

2023年1月1日起，全面做实医疗救助市级统筹，实现全市政策制度统一，基金统收统支，管理服务一体。基金使用管理办法由市医疗保障局会同市财政局另行制定印发。医疗救助经办管理服务规程由市医疗保障服务中心另行制定印发。

七、建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制

实施医疗救助对象信息动态管理。分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口。加强对监测人群的动态管理，做到及时预警。加强部门间信息共享和核查比对，协同做好风险研判和处置。市医疗保障服务中心要根据民政、乡村振兴部门提供的人员身份信息，定期将启动大病保险的监测对象有关医疗费用信息推送至民政、乡村振兴部门进行返贫致贫风险核实；要依托医疗保险信息系统，定期将经基本医保、大病保险报销后，个人负担医疗费用超过1万元的参保人员医疗费用信息（包括个人实际负担医疗费用、联系方式等有效信息）推送至民政、乡村振兴部门，经民政、乡村振兴部门认定身份后，符合条件的及时纳入救助范围。

八、积极引导慈善等社会力量参与救助保障

（一）积极发展慈善救助

引导鼓励各类慈善组织和其他公益类社会组织设计开发针对大病救助领域的慈善产品和慈善项目，发挥补充救助作用。积极培育“互联网慈善”，整合慈善资源，提供便捷供需对接。规范个人大病求助平台监管及医疗救助信息发布，推行阳光透明救助。根据经济社会发展水平和各方承受能力，探索建立罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。

（二）鼓励医疗互助和商业健康保险发展

支持开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。支持商业健康保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。

九、规范经办管理服务

（一）加快推进一体化经办

市医疗保障服务中心要出台全市统一的医疗救助经办管理服务规程，细化完善救助服务事项清单，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。推动基本医保和医疗救助服务融合，依托全国统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理。统一协议管理，强化定点医药机构费用管控主体责任。统一基金监管，做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，对开展医疗救助服务的定点医药机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用。推动市域内实行“一站式”服务、“一窗口”办理，“一单制”结算，提高结算服务便利性。

（二）优化救助申请审核程序

简化申请、审核、救助金给付流程，探索完善低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者等其他救助对象费用直接结算方式。加强部门工作协同，全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。动员基层干部，依托基层医疗卫生机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。

（三）提高综合服务管理水平

加强对救助对象就医行为的引导，推行基层首诊，规范转诊，促进合理就医。完善定点医疗机构医疗救助服务内容，提高服务质量，按规定做好基本医保和医疗救助费用结算。按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。经基层首诊转诊的特困人员、低保对象、孤儿、事实无人抚养儿童、返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口在市域内定点医疗机构住院实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算，按规定转诊的救助对象，执行户籍地所在统筹地区救助标准。在异地就医未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

十、强化组织保障

（一）加强组织领导

强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。各区、县（市）政府要将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价。要落实主体责任，细化政策措施，强化监督检查，确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。要加强政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。要做好医疗救助对象的参保动员工作，提升其主动参保意识，确保每年集中缴费期结束前，医疗救助对象及时参保，应保尽保。

（二）加强部门协同

建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。民政部门要做好低保对象、特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展。财政部门要按规定做好资金支持。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径和诊疗行为，促进分级诊疗。税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。金融服务部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。乡村振兴部门要做好农村易返贫致贫人口监测和信息共享。工会要做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。

（三）加强基金预算管理

在确保医疗救助基金安全运行基础上，统筹协调基金预算和政策制定，落实医疗救助投入保障责任。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助基金使用。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，提高救助基金使用效率。

（四）加强基层能力建设

加强基层医疗保障经办队伍建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。积极引入社会力量参与经办服务，大力推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。