为进一步完善我市长期护理保险制度，根据国家和省有关文件，我局对现行《石家庄市长期护理保险制度试点方案》的部分内容进行了调整和完善，形成了新的试点方案，现向社会公开征求意见，公众可在 2022年5月12日前，通过以下途径和方式提出意见。

1.电子邮件：zsdl2021@163.com;

2.通讯地址：石家庄市中山东路 216 号市医疗保障局待遇保障科，邮编：050000。

 

 

石家庄市医疗保障局

2022年4月12日

 

 

石家庄市长期护理保险制度试点方案

（征求意见稿）

 

长期护理保险（以下简称长护险）是以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用和服务保障问题的社会保险制度。按照《国家医保局  财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）和《国家医保局办公室 民政部办公厅关于印发<长期护理失能等级评估标准（试行）>的通知》（医保办发〔2021〕37号）等相关规定和精神，结合我市实际，制定本方案。

一、指导思想和基本原则

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，坚持以人民健康为中心，深入探索建立适应我国国情的长期护理保险制度，进一步健全更加公平更可持续的社会保障体系，不断增强人民群众在共建共享发展中的获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则。坚持基本保障，筹资标准和保障水平与全市经济社会发展程度相适应。坚持责任分担，遵循权利义务对等，多渠道筹资，合理划分筹资责任和保障责任。坚持政府主导，商保承办，社会参与。坚持统筹协调，试点先行，共同推进长护险制度建设。长护险与基本医疗保险相对独立，相互衔接，分类管理。

二、工作目标

探索建立以互助共济方式筹集资金、为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。推动建立健全满足群众多元需求的多层次长期护理保障制度。

三、基本政策

（一）参保缴费

1.参保对象。长护险的参保对象为四个试点范围内职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人员。

2.统筹层次。实行统一覆盖范围、统一筹资标准、统一基金管理、统一保障待遇、统一定点管理、统一业务流程的市级统筹制度。

3.筹资方式。按照责任共担原则，通过个人缴费、医保统筹基金划转、财政补助、福彩公益金、慈善公益捐助等多渠道筹集资金。

（1）个人缴纳部分：城镇职工统一从个人账户中划转，灵活就业人员试点期间的长期护理保险费从统筹基金中计提；城乡居民按规定缴纳。

（2）医保统筹基金筹集部分：按照参加长护险的城镇职工和城乡居民参保人数分别从相应的医保统筹基金划转。

（3）财政补助部分：按照城乡居民参保人数划转。

4.筹资标准。试点期间，城镇职工每人每年100元，城乡居民每人每年60元。今后根据本市的经济发展水平、护理成本的变化等，动态调整缴费标准。

（1）城镇职工：医保统筹基金每人每年缴纳60元，个人每人每年缴纳40元。

（2）城乡居民：医保统筹基金每人每年缴纳30元，财政补助每人每年20元，个人每人每年缴纳10元。非省财政直管县（区）财政补助部分，市财政与县（区）财政各负担一半。特困人员、低保对象、返贫致贫人口等符合条件的救助对象，国家、省规定的其他符合政府资助条件的城乡居民个人缴费部分，由县（市、区）财政按城乡居民缴费标准予以补贴。

（3）鼓励有条件的地方财政、集体等对参保个人缴费部分进行补助。

（二）待遇支付

1.支付条件。享受长护险待遇的人员，应同时符合以下条件：参加长护险且正常享受基本医疗保险待遇的参保人群；因年老、疾病、伤残等原因导致失能，经过不少于6个月的治疗，经评估符合重度失能标准，需要长期护理的参保人员。择机将中度失能人员、失智人员纳入支付范围。

2.支付时间。经评估符合重度失能标准的参保人员，从评估结论下达次月起享受长护险待遇。经跟踪评估不再达到重度失能标准或参保人死亡的，从评估结论下达或死亡的次月起停止给付。

3.支付方式。长护险提供医疗机构护理、养老服务机构护理、居家护理三种支付方式，参保人员可根据自身需求选择不同的待遇保障方式。

4.支付项目。长护险支付符合评估标准的失能人员在协议机构发生的符合规定的清洁照料、行走照料、饮食照料、排泄照料等基本生活护理和与基本生活密切相关的医疗护理需求的服务项目。长护险服务项目、标准及服务包由长护险主管部门另行制定。

5.长护险基金不予支付范围。属于基本医疗保险、工伤保险等社会保险基金支付、应由第三方承担、应由公共卫生负担的以及在境外发生的长期护理服务费用，长护险基金不予支付。

6.支付标准。属于长护险支付服务项目范围及支付标准以内的费用，不设起付线，限额以内的费用，由长护险基金和个人按比例分担，超出限额部分参保人员负担。

（1）参保人员按床日限额标准享受待遇，每床日限额标准暂定为医疗机构护理60元,养老服务机构护理50元，居家护理40元。

（2）选择医疗机构护理和养老服务机构护理的参保患者：城镇职工按照床日限额标准的70%支付；城乡居民按照床日限额标准的60%支付；居家护理在相应机构护理支付比例的基础上提高五个百分点。

（3）长护险参保缴费年限累计满十年后，每增加两年支付比例按相应标准提高一个百分点，提高部分最高不超过八个百分点。

四、服务提供与结算　　

（一）服务机构。具备条件从事长期护理服务的医院、护理院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等医疗机构，各类养老服务机构，能够提供居家护理服务的其他服务机构，均可申请成为护理服务机构，与各试点签订服务协议，实行协议管理。

（二）服务提供。参保人员根据其自身条件和需要选择护理服务机构，与护理服务机构签订服务协议后由护理服务机构提供服务。支持参保人员通过家人、亲戚、邻居等提供护理服务。　　

（三）结算管理。

（1）医疗机构护理和养老服务机构护理：参保人员凭本人社会保障卡（医保电子凭证、电子社保卡等）接受定点护理服务机构护理服务，护理服务费用通过社会保障卡（医保电子凭证、电子社保卡等）联网结算。护理服务费用中，应由个人承担的费用，由参保人员个人支付给定点护理服务机构;应由长护险基金支付的费用，由承办的商业保险公司与定点护理服务机构定期结算，社保卡的使用参照基本医疗保险。

（2）居家护理：选择护理机构提供的居家护理，护理费由承办的商业保险公司与定点护理服务机构定期结算；选择居家亲情护理，将护理费直接发放给亲情护理人。护理人需接受相关护理培训。

已由社会保障制度和国家法律规定护理项目和费用支付的，长护险基金不再给予支付，避免待遇重复享受。

　五、服务经办与管理　　

（一）基金管理。长护险基金按照社会保险基金有关管理制度和“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则实行市级统筹，单独管理、专款专用、分账核算。建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理机制，确保基金平稳运行和安全可靠。

（二）评估管理。按照“公开、公正、透明”的原则，由各试点县（市、区）医保部门牵头成立长护险资格评估委员会，负责组织长期失能人员等级评估管理等工作。申请评估的参保人员，需缴纳评估费，达到评估标准的，其费用由长护险基金支付；未达评估标准的，其费用由参保人支付。

（三）经办管理。长护险依托各级医保经办机构进行经办管理。在确保基金安全和有效监控的前提下，由市医保局牵头进行招标，委托有资质的商业保险公司等第三方参与经办，提高经办服务能力，完善委托经办管理办法，健全经办服务体系建设。

（四）服务管理。长护险服务机构实行协议管理，医保经办机构与定点服务机构签订服务协议，明确双方的权利、义务，约定服务范围。定点服务机构应按照协议约定提供护理服务。

（五）日常监管。试点县（市、区）医保经办机构和各承办的商业保险公司应建立运行分析、日常巡查等管理制度，通过信息网络系统、随机抽查寻访、满意度调查等手段对长护险服务机构的服务情况跟踪管理，确保重度失能人员享受到规范、标准和满意的护理服务。承办的商业保险公司及服务机构违反协议的，医保经办机构应根据协议进行处罚并责令整改，情节严重的应当解除协议。

（六）信息系统。充分利用省长护险管理平台，通过新建、改建和增加模块等途径，建立“一库、一平台、多应用”的一体化长护险信息系统，满足长护险网上申报受理、服务实时监控和费用联网结算的要求。长护险服务机构要配备信息管理和结算系统，做好信息实时上传和对服务人员的管理工作。

六、工作要求

（一）加强领导，明确职责分工

各试点县（市、区）政府充分发挥对试点工作的支持和促进作用，建立部门联动机制，在组织实施、经费投入和人员配置等方面给予积极支持。

市医疗保障局负责开展长期护理保险工作，会同有关部门制定、调整长期护理保险基金的筹集、支付标准，制定经办服务规程和护理服务机构准入标准及管理办法。

财政部门负责将长期护理保险补助资金纳入同级财政预算，加强对基金筹集、管理和使用的监督。

民政、残联部门负责配合医疗保障部门做好长期护理与本部门的政策衔接和管理。

市卫健委要监督医疗卫生机构(长护险定点机构)为失能人员提供合规的医疗护理服务。

市信访局、市审计局等单位按照各自职责协同做好长期护理保险有关工作。

税务部门负责基金的征收工作。

各级医保经办机构负责长护险基金筹集和日常管理等工作。（二）强化监督，确保运行规范

长护险主管部门、各级医保经办机构，要加强对基金筹集、失能评估、护理服务行为、护理费使用等监督管理，防范保险基金欺诈、骗保行为的发生，确保基金安全。

（三）加大扶持，培育护理市场

大力发展社会化护理服务市场，引导社会力量，支持社会资本创办各类护理机构。鼓励社区居家护理，支持社区居家护理机构建设，提高社区护理服务能力。鼓励具备条件的卫生院校、职业培训机构培养职业护理服务专业人员，提高护理服务质量。

（四）建立多层保障，提高保障水平

积极引导发挥社会救助、慈善事业等有益补充，解决不同层面的护理需求；鼓励商业保险公司开发与长护险相衔接的商业护理保险，满足参保群众多样化、多层次的长期护理需求。

（五）协同发展，提高服务质量

以长护险为基础，加强护理人才队伍建设，鼓励职业院校、培训机构、服务企业加大对护理服务人员培养力度；制定护理服务质量评价标准、建立服务供给遴选机制和服务质量监管机制等，促进标准化护理服务的发展，带动护理产业的广阔市场。

（六）加强宣传，营造良好氛围

大力宣传建立长护险制度的重要意义、制度功能和试点成效，充分调动广大人民群众参与试点的积极性和主动性，引导社会舆论，凝聚社会共识，为试点顺利推进营造良好的社会氛围。

本方案自发布之日起施行。