各区县医疗保障局、财政局、卫生健康局：
       现将《自贡市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费实施细则（试行）》印发你们，请认真贯彻落实。
 

 
自贡市医疗保障局               自贡市财政局
                         自贡市卫生健康委员会

                               2021年9月14日     

 
 
 

 

自贡市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费实施细则（试行）

 

第一章 总  则

 
       第一条 政策依据
       为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）及省、市关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革有关文件精神，深入推进我市基本医疗保险支付方式改革，建立按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费（以下简称“DRG点数法付费”）体系，依据《国家医疗保障局办公室关于印发按疾病诊断分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）》（医保办发〔2021〕23号）、省医保局等三部门《关于推广按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费的实施意见》（川医保规〔2021〕12号），参照省医保局等三部门《关于省本级开展基本医疗保险区域点数法总额预算和按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作的实施意见》（川医保规〔2021〕11号），结合我市实际，制订本实施细则。
       第二条  付费范围
       我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险（以下简称“基本医疗保险”）参保人员在市内定点医疗机构（试点期间为市内试点医疗机构，下同）实际发生的住院医疗费用应由统筹基金支付部分实施DRG点数法付费结算管理，并逐步将按床日、按病种、按服务单元等付费的住院病例费用按比价关系转换为点数实行点数法付费。
       第三条  付费原则
       DRG点数法付费管理遵循“总额预算、点数计算、按月预结、年度考核、年终清算”，实行全市统一预决算、统一分组、统一病组基准点数、统一结算办法。
       第四条  协议管理
       DRG点数法付费实行协议管理。医保经办机构与定点医疗机构通过签订医疗保障服务协议，明确双方权利义务。可单独签订DRG付费医疗保障服务补充协议，也可在现有医疗保障服务协议中增加与DRG付费管理有关条款。
       第五条  总额管理
       统筹基金支付定点医疗机构住院医疗费用，实行总额预算管理下的以DRG为核心的点数法付费。
       （一）确定总额预算。遵循“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，综合考虑当年基金收入、上年医疗费用金额（医保信息系统口径）、医保基金支出、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力、风险金等因素，科学确定医保基金定点医疗机构的年度支出计划（以下简称支出计划），支出增长应当与经济增长相协调。职工和居民基本医疗保险分别确定支出计划。因政策变动、疾病暴发等客观因素，导致医保基金支出发生重大变动的，支出计划可给予合理调整。在医保基金支出计划基础上，预留一定比例风险调剂金，扣除包括门诊特殊疾病、药品单行支付、门诊统筹、统筹区域外就医、家庭医生签约费等特定项目支出（具体以每年制定的总额控制实施方案中明确的为准）后，剩余作为医保基金支付DRG点数付费和其他非点数法付费总额。市医保事务中心每年通过协商谈判编制医保基金支付DRG点数付费总额控制实施方案，报市医保局批准后执行。
       （二）实行区域总控。实行医保基金总额区域性总额控制（以下简称区域性总控），医保基金总额预算不再细化到具体的定点医疗机构，而是将DRG病组、以及项目、病种、床日等其他付费单元按比价关系换算成点数，再根据点数的价值支付医疗机构费用。结合实际可开展分医院级别、类别的区域性总控，支持紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称医共体）单独实行总控。
       （三）激励风险共担。探索激励和风险共担机制，当年参保人员在市内定点医疗机构实际发生的住院医疗费用统筹基金支付部分和当年点数付费预算总额相比出现结余或合理超支的，在当年点数付费最高支付限额范围内由医疗机构和医保基金按一定比例留用或者分担，具体留用（分担）比例由市医保局商财政局另行制定。
       第六条  个人结算
       DRG点数法付费是医保经办机构与定点医疗机构的医疗费用结算办法，参保人员基本医疗保险待遇按照我市基本医疗保险政策规定执行，不受本结算办法影响。探索将支付方式改革从付费端延伸到收费端，改革患者与医院的费用结算政策。
 

第二章 病组点数规则

 
       第七条  数据采集
       按《国家医疗保障局办公室关于印发按疾病诊断分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）》（医保办发〔2021〕23号）文件要求开展数据采集。严格执行《医保疾病诊断、手术操作分类与代码》《医疗服务项目分类与代码》《医保药品分类与代码》等编码标准。医疗机构病案信息、费用信息严格按照《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》（医保办发〔2020〕20号）填报，并按规定及时、准确上传医保信息系统，做好数据安全维护工作。市医保事务中心对采集数据建立数据质量评价管理机制，审核和评估医疗机构的数据质量，确保基础数据准确、及时、完整。
       第八条  分组依据
       遵循《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS－DRG）分组与付费技术规范》相关要求，实现主要诊断分类（MDC）和核心DRG分组（ADRG）与国家技术规范一致；考虑疾病主诊断、手术操作、合并症与并发症等因素，结合自贡市历史住院病例数据进行DRG本地化细分组，原则上病组组内变异系数（CV）小于或等于1，同一ADRG内细分的DRG组间平均费用的相对差异不低于10％，总体变异减低系数（RIV）大于或等于0.7。逐步探索中医DRG 分组纳入点数付费，实现中西医同病同效同价。
       第九条  数据裁剪
       为优化分组效能，提取本地参与DRG结算的医疗机构的历史发生的近三年基本医疗保险结算和医疗机构病案首页数据，并作为分组数据主要依据，按照统计学原理，采用中间区段法与倍率法相结合的方法对分组数据中的疑点费用、极端费用进行裁剪，总体裁剪比例原则上控制在10%以内；对基于裁剪后的数据进行测算，测算结果用于运行期间相关支付标准的确定。
       第十条  病组分类
       基于病组稳定所需病例最大化的需求，病组分为稳定病组和非稳定病组。
       （一）稳定病组。病组内例数大于5例且CV小于或等于1的病组。
       （二）非稳定病组。组内例数小于或等于5例的病组；组内例数大于5例且CV大于1的病组再次裁剪后，CV仍大于1的为非稳定病组，反之纳入稳定病组。
       第十一条  病组点数
       病组基准点数分为稳定病组基准点数和非稳定病组基准点数，并按以下办法确定。其中，各病组的次均住院费用的统计口径按照中间区段法或倍率法进行裁剪，采用裁剪上限以上和裁剪下限以下费用异常病例裁剪后的数据。
       （一）稳定病组基准点数
       每一病组基准点数＝全市定点医疗机构本病组次均住院费用÷全市定点医疗机构所有病组次均住院费用×100。
       （二）非稳定病组基准点数
       每一病组基准点数＝全市定点医疗机构本病组次均住院费用÷全市定点医疗机构所有病组次均住院费用×100。
       （三）基准点数以历史前三年的实际数据为主要依据进行确定，由市医保事务中心根据实际情况进行公布。
       第十二条  调整系数
       通过调整系数衡量同一病组不同医疗机构之间的病组次均费用相对高低程度。定点医疗机构病组调整系数分为稳定病组调整系数和非稳定病组调整系数，可根据病例数据情况合理确定病组调整系数最高和最低阈值。具体按以下办法确定。
       （一）稳定病组调整系数
       1.定点医疗机构每一个病组调整系数＝该医疗机构本病组次均住院费用÷全市定点医疗机构本病组次均住院费用。
       2.定点医疗机构每一个病组调整系数在最高和最低阈值之间的，以实际计算的调整系数为准。
       3.定点医疗机构每一个病组点数调整系数大于最高阈值或小于最低阈值的，以阈值为准。
       （二）非稳定病组调整系数
       非稳定病组该病组整组纳入特病单议，即整组单议，暂不设调整系数。
       （三）在改革初期，按照稳步推进的原则，可先行针对具体的医疗机构设置调整系数（即医疗机构调整系数），并根据工作进展情况，逐步过渡到医院等级调整系数，实现同级同病同效同价。常见病、多发病诊治的调整系数逐步趋同，适度提高危急重症、高精尖新医疗技术等的调整系数，支持分级诊疗。调整系数体现对中医药医疗机构、基层医疗机构、医养结合医疗机构和医共体的倾斜支持。
       第十三条  系数校正
       某定点医疗机构病组例数小于或等于5例的，采取医疗机构级别调整系数进行调整与确定。某定点医疗机构级别调整系数＝该等级医疗机构本病组次均住院费用÷全市定点医疗机构本病组次均住院费用。若级别调整系数大于1时，确定为1。
       （一）全市同等级医疗机构该病组总病例数大于5例时，采用医疗机构级别调整系数。
       （二）全市同等级医疗机构该病组总病例数小于或等于5例时，按就高相近等级医疗机构调整系数确定，并按以下规则进行调整：
       1.若该病组的一级医疗机构总病例数小于或等于5例时，则按该病组二级医疗机构中最小的调整系数确定，最大不超过1；若相应二级医疗机构调整系数不存在，则按该病组三级医疗机构中最小的调整系数确定，最大不超过1；
       2.若该病组的二级医疗机构总病例数小于或等于5例时，则按该病组三级医疗机构中最小的调整系数确定，最大不超过1；若相应三级医疗机构调整系数不存在，则按该病组的一级医疗机构中最大的调整系数确定，最大不超过1；
       3.若该病组的三级医疗机构总病例数小于或等于5例时，则按该病组二级医疗机构中最大的调整系数确定，最大不超过1；若相应二级医疗机构调整系数不存在，则按该病组一级医疗机构中最大的调整系数确定，最大不超过1；
       4.若其它等级医疗机构调整系数均不存在，则确定为1。
       （三）定点医疗机构当年新发生病组的调整系数，按同等级医疗机构级别调整系数确定。
       第十四条  调整频次
       病组分组、基准点数、调整系数、床日等支付标准原则上每两年调整一次，市医保事务中心每年可根据结算等实际情况提出建议意见，与市内主要定点医疗机构谈判协商后报市医保局批准执行。
       第十五条  新技术病组点数
       定点医疗机构开展符合卫生健康行政部门相关规定、统筹区首次施行的医疗新技术时，开展前应向市医保事务中心报备，市医保事务中心接到报备后，组织专家按可比合理医疗服务费用确定病组及点数。遵循“临床特征相似、资源消耗相近”的原则，可以纳入已有分组的，予以纳入已有分组；不能纳入已有分组的，新增分组。
 

第三章  病组点数管理

 
       第十六条  入组流程
       （一）病案上传。各定点医疗机构及时完成上月住院病例的病案上传与校正工作。
       （二）病例分组。医保经办机构在医疗机构完成病案上传后，完成病例数据分组及分组结果下发工作。
       （三）结果反馈。医疗机构收到分组结果后及时完成对分组结果的核对及病案数据的反馈工作。
       （四）终审确认。医保经办机构在各定点医疗机构完成反馈后及时作出审核意见；医疗机构收到审核意见后及时完成病例分组调整和再次申请等相应工作；医保经办机构及时作出终审确认，完成月度分组结果确认及下发。最终病案填报情况及入组结果作为年终清算住院病例点数依据。
       以上具体流程及时限由市医保事务中心根据实际情况确定。
       第十七条  病例分类
       病例按照分组规则分为入组稳定病组、非稳定病组和无法分入已有病组的病例。稳定病组内病例分为高倍率病例、低倍率病例、正常倍率病例。高倍率及低倍率界值通过合理测算预先确定，年终清算时可结合当年基金运行情况、相关政策等因素调整与公布。
       （一）高倍率病例
       高倍率病例为稳定病组中住院费用高于本病组次均住院费用高倍率界值的病例，首次高倍率界值病例按以下方式暂定：
       1.稳定病组中基准点数小于或等于100点的病组且费用高于本病组次均住院费用3倍的病例；
       2.稳定病组中基准点数大于100点且小于或等于200点的病组且费用高于本病组次均住院费用2.5倍的病例；
       3.稳定病组中基准点数大于200点的病组且费用高于本病组次均住院费用2倍的病例。
       （二）低倍率病例
       低倍率病例为稳定病组中住院费用低于本病组次均住院费用的低倍率界值的病例，首次低倍率界值暂定为0.3倍。
       （三）正常倍率病例
       正常倍率病例为不属于高倍率病例和低倍率病例的其它入组病例。
       非稳定病组和无法分入已有病组的病例进行特病单议。
       第十八条  病例点数确定
       （一）定点医疗机构按DRG付费住院病例点数按以下办法确定：
       1.正常倍率病例点数
       正常倍率病例点数＝对应病组基准点数×医疗机构对应病组调整系数。
       2.高倍率病例点数
       高倍率病例点数＝对应病组基准点数×医疗机构对应病组调整系数＋该病例特病单议核准追加点数；
       某病例特病单议核准追加点数=【（该病例实际发生医疗费用－该病例不合理医疗费用）÷全市定点医疗机构该病组次均住院费用－高倍率界值】×对应病组基准点数。
       3.低倍率病例点数
       低倍率病例点数＝对应病组基准点数×（该病例实际发生医疗费用÷全市定点医疗机构该病组次均住院费用）。
       4.非稳定病组、缺失系数、未入组病例点数
       非稳定病组、缺失系数、未入组病例点数＝（该病例实际发生医疗费用－该病例不合理医疗费用）÷全市定点医疗机构所有病组次均住院费用×100。
       5.对于参保人员在出院后15日内，再次以同一DRG住院且无合理理由的，原则上将前一次住院获得的点数进行减半计算（恶性肿瘤放、化疗等情况除外）。
       （二）定点医疗机构按床日付费病例点数按以下办法确定：
       1.适用范围
       对于精神病、医疗康复和住院天数超过60天等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日点数付费的方式。具体付费方案由市医保事务中心根据实际情况提出意见报市医保局批准执行，及时公布。
       2.按床日付费病例点数确定
       采取定额法计算床日病例点数，根据医疗机构级别、病例类别进行划分，计算每个类别的床日均标准费用，再根据此费用确定基准点数。基准点数乘以住院天数即为每个病例的点数。
       床日基准点数=床日均标准费用÷全市定点医疗机构所有病组次均住院费用×100
       病例点数=该病例类型床日基准点数×病例住院天数
       （三）按服务单元住院病例点数按以下办法确定：
       具体付费方案由市医保事务中心根据实际情况提出意见报市医保局批准执行，及时公布。采取定额法计算病例点数，根据医疗机构级别、病例类别进行划分，计算每个服务单元次均标准费用，再根据此费用确定基准点数。基准点数乘以服务单元的次数即为每个病例的点数。
       服务单元基准点数=服务单元次均标准费用÷全市定点医疗机构所有病组次均住院费用×100
       病例点数=该病例类型服务单元基准点数×病例服务次数
 

第四章 基金结算管理

 
       第十九条  审核结算
       医保经办机构要加强事前、事中管理力度，对医疗机构申报的DRG付费相关费用，应严格按规定审核、结算、支付，确保医保基金合理使用。
       第二十条  月度预结
       医保经办机构结算定点医疗机构住院医疗费用时实行按月预结，通过公式计算出定点医疗机构月度住院病例医疗服务总值，再按DRG点数付费计算的月度支付额度的一定比例（不得低于90%）预付给定点医疗机构。
       （一）月每点数费用和月度拨付费用
       月每点数费用=（月度实际发生的住院医疗总费用－月度实际发生统筹基金＋月度预算总额）÷月全市定点医疗机构住院服务总点数
       月支付某定点医疗机构费用=月每点数费用×该月医疗机构住院服务总点数
       （二）月度预结
       医疗机构月度预结费用=（该医疗机构月度总点数×月每点数费用－该月其他实际已收总额）×预拨比例－该月审核违规扣款
       第二十一条  特病单议
       为鼓励医疗机构收治疑难重症，避免推诿病人等情况，对因病施治但费用异常等特殊病例，实行特病单议，由市医保事务中心负责组织专家评审后核准特病单议追加点数。
       （一）适用范围
       1.稳定病组的高倍率病例、无法分入历史已有病组的病例定期纳入特病单议。
       2.整组单议病组病例，包括非稳定病组、缺失系数、由于开展新技术且无相应历史数据覆盖的病组病例纳入特病单议。
       3.其他需要特病单议的病例。
       （二）核准追加点数
       1.高倍率病例特病单议核准追加点数按照第十八条第一款第2项计算。
       2.整组单议病例核准追加点数=（该病例实际发生医疗费用－该病例不合理医疗费用）÷全市定点医疗机构所有病组次均住院费用×100－月度预拨点数
       （三）符合纳入特病单议范围的病例由医保经办机构组织评审，符合条件的病例点数在评审确认次月追加。特病单议所需资料、议事程序等由市医保事务中心制定。
       第二十二条  年终清算
       清算年度以自然年度为准。市医保事务中心在当年市内住院医疗费用DRG点数法付费的可分配统筹基金总额范围内，制定年终清算方案，开展DRG付费基金运行质量评估，确保预算执行过程能合理反映医疗服务的购买情况，经市医保局批准后对各定点医疗机构的住院病例结算费用进行清算。年度清算计算公式如下：
       （一）年度清算每点数费用计算
       1.年度清算每点数费用＝(定点医疗机构年度DRG点数法付费统筹支出清算总额＋定点医疗机构年度其他实际已收总费用)÷定点医疗机构年度病例总点数
       其中，定点医疗机构年度其他实际已收总费用＝定点医疗机构年度住院总费用－年度市内参保人员住院实际发生统筹基金总支出=定点医疗机构年度参保人员个人实际承担总费用＋大病医疗保险费用+补充保险费用+倾斜支付费用+医疗救助费用+公务员补助费用（含医疗照顾人员补助费用）+其他费用。
       2.定点医疗机构年度病例总点数为全市所有纳入点数法付费的医疗机构年度考核后病例总点数的总和。
       3.每个定点医疗机构年度考核后病例总点数＝（该医疗机构月度总点数全年总和+特病单议核准点数全年总和+全年病组点数调整总和）×年度考核系数
       （二）医疗机构年终清算拨付费用计算
       各定点医疗机构病组点数法年终清算拨付费用按照以下方法计算：
       1.定点医疗机构年度考核后应得总费用＝医疗机构年度考核后病例总点数×年度清算每点数费用
       2.定点医疗机构年度清算拨付费用＝定点医疗机构年度考核后应得总费用－定点医疗机构年度其他实际已收总费用－累计月度已拨付费用－本机构年度违规扣款总额
       （三）某医疗机构年度清算应拨付费用≤0时，该医疗机构年度统筹基金不予拨付。某医疗机构年度清算应拨付费用<月度预结累计拨付费用时，该医疗机构应将差额部分按规定退还至医保基金。
 

第五章  监督管理

 
       第二十三条  经办管理
       市医保事务中心要根据国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS－DRG）分组方案、国家省经办管理规程、本实施细则等，推进DRG付费落实，制定经办管理规程，做好协议管理、数据采集，加强医保基金预算清算管理，建立与DRG付费相适应的支付体系及激励约束机制、稽查审核机制，完善DRG付费信息系统建设，加强专项考核评价，健全医保协商谈判机制等，加强事前、事中、事后管理力度，为参保人员购买高质量、有效率、能负担的医药服务。工作中的重大事项及时报告市医保局研究解决。
       第二十四条  完善配套
       根据各定点医疗机构的服务能力、服务质量、病案数据质量等情况综合评定，确定考核系数。具体配套措施由市医保事务中心另行制定。
       第二十五条  医院管理
       各定点医疗机构及其医保医师要严格按照医疗服务质量要求把握出入院标准，不得随意降低收住院病人的标准，不得诱导病人住院和手术，不得推诿病人，严禁挂名（床）住院、摞床住院、分解住院、体检住院、服务不足、转嫁费用、分解费用、升级诊断、高套点数等违规行为。
       各定点医疗机构及其医保医师对已收住院的病人，应坚持因病施治的原则，合理控制住院病人自费的药物、材料和诊疗项目费用，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。不得将住院自费费用分解至门诊结算；不得将无合理原因、无特殊原因而本院有条件有能力诊治的病人推转到其他定点医疗机构；不得要求参保病人在院期间医保结算后转自费住院病人；不得人为减少必要的医疗服务而影响医疗质量；病人住院期间实施的各项检查和治疗，应与病人的病情及病程记载相符合，不得提供与本次住院治疗无关的医疗服务。
       各定点医疗机构应加强病案质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称、手术操作名称，逐步统一到国家医疗保障局发布的疾病分类（ICD－10）、手术分类（ICD－9－CM）版本，出院诊断按病人就诊住院时的主要疾病、合并症、次要疾病正确选择主要诊断及相关的主要手术操作，并依次填写，避免和防止人为的疾病诊断升级。
       第二十六条  监管机制
       加强定点医疗机构监管，医保经办机构定期组织定点医疗机构有关人员对病例疾病诊断和病案进行交叉抽审，必要时可组织专家进行评审。进一步完善定点医疗机构协议及医保医师协议管理内容，对查实的违规行为，将不予结算病例点数，并按照协议约定予以处理。涉嫌欺诈骗保的，按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医疗保障部门向纪检监管机关移送医保基金监管中发现问题线索的通知》《四川省医疗保障局四川省公安厅关于切实做好我省医疗保障基金欺诈案件查处和移送工作的通知》等相关规定处理。
 

第六章 附  则

 
       第二十七条  其他事项
       本细则中涉及的费用清算等计算结果，保留两位小数；病组基准点数、调整系数保留八位小数。
       第二十八条  执行时间
       本细则自2021年1月1日起施行，试行期两年。2020年1月1日起，试点期间试点医疗机构住院医疗费用结算适用本细则，试点医疗机构住院医疗费用总额控制及激励机制按《自贡市2020年DRG点数法付费试点医保基金总额控制实施方案》（自医保发〔2020〕70号）执行。
       第二十九条  本实施细则由市医保局解释。