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关于《宁夏回族自治区欺诈骗取医疗 保障基金行为处理暂行规定》的政策解读

来源:宁夏回族自治区医疗保障局   浏览(751) 2020-07-25

1.《宁夏回族自治区欺诈骗取医疗保障基金行为处理暂行规定》(以下简称《规定》)的起草背景是什么?


答:《中华人民共和国社会保险法》《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》等法律法规都是针对定点医药机构、医疗保障机构的处理处罚规定。但对定点医药机构、医疗保障机构从业人员尚未触犯刑法的欺诈骗保行为相关处理处罚规定尚不够明确。为有效弥补该监管短板,依据《中国共产党纪律处分条例》《事业单位工作人员处分暂行规定》《宁夏回族自治区关于加强社会保险领域涉嫌诈骗犯罪案件移送工作的通知》等规定,结合我区实际,制定了《宁夏回族自治区欺诈骗取医疗保障基金行为处理暂行规定》。


2.本《规定》的适用范围是什么?


答:本规定适用于宁夏回族自治区区域内医疗保障机构、定点公立医疗机构从业人员。定点民营医疗机构从业人员参照本《规定》执行。


3.医疗保障机构从业人员那些行为属于本《规定》规定的欺诈骗保行为?


答:(1)“监守自盗”、“内外勾结”,骗取医疗保障基金;


(2)以伪造、变造、隐藏、涂改、销毁医疗文书、医学证明、票据凭证、电子信息或虚构医疗服务项目等方式骗取医疗保障基金;


(3)提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗票据等资料骗取医疗保障基金;


(4)明知是虚假报销凭证而违规支出医疗保障基金;


(5)私自将非医保药品、耗材、诊疗项目等调整成医保项目进行报销;


(6)以兼职、顾问等形式有偿为定点医药机构提供规避医疗保障管理的培训和指导;


(7)其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。


4.定点公立医疗机构从业人员那些行为属于本《规定》规定的欺诈骗保行为?


答:(1)“监守自盗”、“内外勾结”骗取医疗保障基金;


(2)允许非参保人员以参保人员名义就医;


(3)伪造、变造、隐藏、涂改、销毁医疗文书、医学证明、票据凭证、电子信息或虚构医疗服务项目、倒卖基本医疗保险药品;


(4)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;


(5)通过超标准收费或分解、重复收费方式骗取医保基金;


(6)为不符合条件的参保人员审批门诊大病或出具虚假的门诊大病认定证明;


(7)组织、教唆、诱导或协助他人骗取医疗保障基金支出;


(8)其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。


5.发现本《规定》涉及的欺诈骗保行为是如何处理的?


答:根据欺诈骗保的具体情形和行为。从欺诈骗保的资金额度和情节的严重程度两个维度进行规定:


(1)骗取医疗保障基金三千元以下的,情节较轻的给予批评教育、诫勉谈话等组织处理,情节较重的给予政务警告、记过、记大过处分;


(2)骗取医疗保障基金三千元及以上、三万元以下的,情节较轻的给予政务警告、记过、记大过处分,情节较重的给予降级(岗位等级)、撤职、开除处分;


(3)骗取医疗保障基金三万元及以上、五十万元以下的,情节较轻的给予降级(岗位等级)、撤职处分,情节较重的给予开除等处分;


(4)骗取医疗保障基金五十万元及以上的,给予开除处分;


(5)个人以机构(含内设部门、科室)名义骗取医疗保障基金的,按照个人所得数额进行处理。对组织者按机构(含内设部门、科室)骗取医疗保障基金总数额从重处理;


(6)骗取医疗保障基金被查实两次及以上的从重处理。


(7)对于违反本规定的执业(助理)医师,依照《执业医师法》的相关规定给予警告、暂停执业活动、吊销医师执业证书等行政处罚。


(8) 对于违反本规定的共产党员视情节轻重,依照《中国共产党纪律处分条例》给予相应的党纪处分。


(9)涉嫌犯罪移送司法机关的,依照有关法律法规追究刑事责任。


6.本《规定》的使用期限是多长?


答:自2020年8月9日施行,有效期至2022年 8月8日。

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