各区医疗保障局、卫生健康委、财政局，各医保定点医药机构，有关单位:

为了加快推进异地就医直接结算，稳妥有序开展门诊费用跨省直接结算试点工作，根据《国家医保局 财政部关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》（医保发〔2020〕40号）、《国家医疗保障局办公室关于联通京津冀、长三角、西南五省普通门诊费用跨省直接结算服务的通知》（医保办发〔2021〕4号）和《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发新增门诊费用跨省直接结算试点省份名单的通知》（医保办发〔2021〕7号）等文件要求，现就有关工作通知如下：

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，按照2021年《国务院政府工作报告》和《天津市政府工作报告》要求，加快推进异地就医直接结算，稳步扩大门诊试点联通地区、定点医药机构范围和门诊结算范围，努力为参保人员提供优质、高效、便捷的门诊费用跨省直接结算服务。

（二）工作目标。2021年2月，实现我市与全国26个试点省份（名单见附件）联通普通门诊费用跨省直接结算服务。2021年4月，进一步扩大我市异地就医门诊直接结算定点医疗机构范围并建立门诊扩面常态化工作机制。2021年8月底前，进一步完善异地就医政策，优化联网支持体系，扩大异地门诊直接结算量。2021年底前实现异地就医结算备案、门诊费用跨省直接结算等事项“跨省通办”，推动具有门诊服务资质的定点医疗机构全覆盖，启动异地门诊慢特病直接结算试点工作，开通定点零售药店跨省直接结算服务，不断提升参保人员的幸福感和获得感。

二、工作任务

（一）统一异地就医规程。按照全国统一的经办规程开展门诊费用跨省直接结算工作。参加本市城镇职工、城乡居民基本医疗保险，且符合异地就医门诊直接结算规定的跨省异地长期居住人员和跨省临时外出就医人员（以下简称“异地就医人员”），按照本市有关规定办理异地就医备案后，可到就医地已开通跨省异地就医门诊直接结算服务的定点医药机构普通门诊就医直接结算。已办理异地就医住院直接结算备案的参保人员同步开通门诊直接结算服务，无需重复备案。

（二）明确备案登记流程。为参保人员提供线上、线下多渠道备案服务，本市异地就医人员可到各区医保服务窗口办理异地就医备案登记，也可通过“金医保”手机APP办理。在总结滨海新区试点经验基础上，全面推进自助开通异地就医结算服务，2021年4月1日起，本市异地就医人员可登录国家医保服务平台，自助开通异地就医直接结算服务。探索取消京津冀异地就医门诊备案手续，推进三地医疗保障协同发展。

（三）规范异地就医政策。本市异地就医人员在异地定点医药机构门诊直接结算发生的医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围）。起付标准、支付比例、最高支付限额等报销政策执行参保地规定。本市异地就医人员在异地就医发生的垫付医疗费用，按照我市现行有关规定执行。

（四）稳步扩大试点范围。按照国家医保局统一部署，与京冀、长三角、西南五省等11个省（区、市）和山西等15个新增试点省份联通普通门诊费用跨省直接结算服务并启动试运行，逐步与全国其他试点省份联通。按照统一管理、分级负责、上下联动的工作原则，建立门诊扩面常态化工作机制，稳步扩大我市异地就医门诊直接结算定点医药机构范围，定期公布新增试点机构名单。开通定点零售药店跨省直接结算服务，支持做好系统改造和联调测试。

（五）强化就医地审核监管。将跨省异地就医直接结算医疗费用纳入我市医保智能审核和实时监控范围，实现医疗费用审核监管全覆盖。推进异地就医门诊医疗费用智能审核，上线审核规则，将异地审核扣款费用上传至国家平台。严厉打击欺诈骗保行为，及时将异地就医人员的违法违规行为通报至参保地经办机构。

（六）做好医保管理服务。健全医保经办体系内部业务协同管理机制，基本形成分工明确、职责明晰、流程统一的跨省异地就医业务协同管理体系，提升业务协同管理能力。建立医保经办机构、定点医药机构和参保人员之间跨省异地就医结算业务办理和应急问题处理工作机制，推进异地就医结算政策、经办管理、系统运行等业务信息共享，提升管理服务透明度。做好异地就医费用结算、预付金管理和资金清算、反清算等工作。推进异地就医结算备案、门诊费用跨省直接结算等事项实现“跨省通办”。推动已开通门诊直接结算业务的定点医药机构，按照国家医保局有关要求，同步支持凭医保电子凭证实现就医、购药等便捷服务。

（七）试行门诊慢特病直接结算。启动门诊慢特病费用跨省直接结算试点工作，从高血压、糖尿病等涉及人群较多、试点省份普遍开展的门诊慢特病起步，逐步扩大到其他门诊慢特病病种。做好门诊特殊病资格认证、人员备案信息管理，以及外省市异地就医人员的医保管理服务，完善定点医药机构医保协议，指导定点医药机构做好外省市异地就医人员的门诊慢特病结算服务，提供与本地参保人员一样的管理服务。

三、工作要求

（一）强化组织推动。今年是实施“十四五”规划的开局之年，也是我市开启全面建设社会主义现代化大都市新征程的起步之年。异地就医直接结算工作已列入2021年国务院和我市《政府工作报告》中，做好工作事关长远、意义重大。各区、各部门要高度重视推动门诊费用跨省直接结算试点工作，将此项工作列入本部门2021年重点工作任务，主要负责同志负总责、负首责，强化统筹安排、组织协调、整体推进、督促问效。要制定落实措施，细化工作内容、明晰任务分工、明确完成时限、细化完成标准、抓好责任落实，切实做到事事有人抓、件件能落实。

（二）明确任务分工。在市医保局异地就医直接结算工作领导机制下组建异地就医工作专班（内设三个工作小组），负责依职责组织推动医保系统异地就医直接结算工作。各区医疗保障局、卫生健康委负责推动辖区定点医疗机构开通异地就医门诊直接结算并做好患者就医结算服务；市、区医保经办机构负责指导定点医药机构完成系统改造和联调测试并做好咨询服务。市财政部门会同市医保经办机构，按规定及时划拨跨省异地就医预付金和清算资金，合理安排工作经费，加强对账管理，确保账账相符、账款相符。

（三）做好宣传培训。通过网络、报刊、电视、广播等新媒体和传统媒体宣传相关工作措施和取得的成效，合理引导社会预期，提高参保人员知晓度和认可度。面向各区医保局、医保分中心进行业务指导和培训，确保医保经办人员熟悉政策、熟知流程、熟练操作，做好业务咨询和管理服务。面向辖区定点医药机构进行业务指导和培训，指导定点医药机构严格执行异地就医结算有关规定，组织做好医务人员培训并制定应急预案，确保窗口结算人员熟悉并能够操作相关业务，门诊直接结算工作平稳有序推进。

（四）加强运行监测。建立定期报告制度，报告期限自2021年4月1日至12月31日，各区医保分中心每月底向市医保中心异地就医管理处上报区内门诊扩面工作情况，特殊问题及时反馈市医保中心；市医保中心定期公布新增试点机构名单，每季度通报各区门诊扩面工作情况并抄报市医保局待遇保障处。建立定点医药机构和医保经办机构的联络渠道，及时响应和处理系统故障及结算细节问题。跟踪掌握试点实施和运行情况，定期总结试点经验，针对存在的问题及时完善相关政策措施。

本通知自印发之日起执行。此前规定与本通知不一致的，以本通知为准。本通知未涉及的其他问题，按照《市医保局市财政局市卫生健康委关于进一步扩大京津冀跨省异地就医门诊医疗费用直接结算试点范围有关工作的通知》（津医保局发〔2020〕71号）和国家、我市有关规定执行。

附件：跨省异地就医普通门诊医疗费用直接结算试点省

份名单（截至2021年2月）

2021年3月11日       

相关附件： 附件.docx