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【武汉】关于医保“二次报销”的问题 答案在这里

来源:武汉市医疗保障局   浏览(922) 2020-09-22

“二次报销”,就是城乡居民大病医保报销。主要就是指身患重大疾病,医疗保险通过第一次实时结算以后,个人自付的医疗费用比例超过一定的金额,就可以启动第二次报销,第二次报销的医疗费用,就属于大病统筹的医疗保险。


住院费用第二次报销和第一次报销,实际上差别是比较大的,第一次报销主要按照各地医疗保险实施办法或是条例的规定,除开起付线、自费药品部分以外,按照医疗目录规定的范围按比例进行报销以外,医疗报销外的医疗费用需要病人家属自己缴费,这就是医院要不断通知家属缴费的原因,实际家属缴纳的医疗费用,就属于医疗报销之外的自付费用,除了自费费用以外的费用,是由当地医保基金负责结算,家属不需要垫资费用后再去医保局报销;第二次报销的费用,属于大病医疗统筹基金来支付。


大病统筹医疗统筹基金是通过参保人缴纳大病统筹医疗保险费用之后,大病医疗统筹基金通过招标等方式,交由有资质的商业保险公司进行经营和管理,不断壮大资金池。所以第二次报销的医疗费用,支出渠道实际上商业保险公司来支付的,由大病统筹基金和保险公司具体对接和结算,也不需要病人垫付任何费用。


起付线和报销比例是多少呢?


2020年6月10日,国家医保局联合财政部、国家税务总局印发《关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》,将起付线降低至上一年度居民人均可支配收入的50%。政策范围内支付比例提高到60%。


对贫困人口是否有更多支持?


有的。政策加大对贫困人口的支付倾斜力度,脱贫攻坚期内农村建档立卡贫困人口起付线较普通参保居民降低50%,报销比例提高5个百分点,全面取消农村建档立卡贫困人口封顶线。


需要额外缴费吗?


参保人缴纳的基本医疗保险费中已包含大病保险费,无需额外缴费。


对病种有无限制?


无限制。经城乡居民基本医保按规定支付后,个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分,由大病保险予以保障。


合规医疗费用


每个医疗保障制度都有它的“用药目录”和报销范围,例如:城乡居民医保有城乡居民医保目录,使用目录以外的药品就不能纳入报销范围,在“目录”内产生的医疗费用称为“合规医疗费用”。


一般参加了职工医保的人员,在计算医疗保险缴费标准时,已经包含了大病统筹的保险费用。大病统筹由单位缴纳,保证职工和退休人员患大病时得到基本医疗,均衡企业医疗费用负担。


职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或者30日内累计医疗费用超过2000元的,都属于大病统筹的统筹范围。


统筹基金支付医疗费用,采取分档计算,累加支付的办法。医疗费用支付金额2000元以上的部分,具体标准如下:


2000元以上5000元以下的部分支付90%;


5000元以上10000元以下的部分支付85%;


10000元以上30000元以下的部分支付80%;


30000元以上50000元以下的部分支付85%;


50000元以上的部分支付90%。


前款各项所称"以上"不含本数,"以下"含本数。


报销时由单位填写《大病医疗费用社会统筹基金拨付审批表》,上报辖区医保管理机构审核拨付。在医疗费用中,由统筹基金支付后的剩余部分,由企业和个人共同负担。企业负担的部分不得低于70%。


第二次报销的好处是可以减轻患者家属和病人自付费用的支出,减轻大额医疗费用的负担。通过第二次报销医疗负担仍然比较重的人员,还可以走民政救济的渠道,实现第三次报销——大病医疗救助“救急兜底”。


医疗救助是对在基本医保、大病保险这两道减负计划基础上仍然无力承受少部分费用的贫困人群给予直接援助的专项减负计划。


武汉大病医疗救助对象:


1、低收入困难对象。指低收入困难家庭中的老年人(年满65周岁)、未成年人、重度残疾人(持有第二代《中华人民共和国残疾人证》的一级、二级残疾人)和重病患者;


2、因病致贫救助对象。主要指因发生高额医疗费用,自付合规医疗费用超过家庭上年度收入的2倍,家庭财产符合本市最低生活保障认定条件,家庭基本生活出现严重困难的重病患者;


3、低收入困难对象。指低收入困难家庭中的老年人(年满65周岁)、未成年人、重度残疾人(持有第二代《中华人民共和国残疾人证》的一级、二级残疾人)和重病患者。


武汉大病医疗救助条件:


1、重点救助对象(城乡低保对象、城市“三无”对象、农村“五保”对象、城乡孤儿);


2、低收入困难对象;


3、建档立卡精准扶贫对象;


4、因病致贫救助对象;


5、区政府认定的其他困难对象。


武汉大病医疗救助申请所需材料:


1、身份证、社会救助证(低保证、特困人员救助供养证、儿童福利证等);


2、社会保障卡;


3、出院小结、基本医疗保险结算票据、门诊重症(慢性)疾病审批表等。


武汉大病医疗救助申请:


治疗终结后,由救助对象本人或者其亲属或者其委托的居(村)民委员会向其居住满1年以上的居住地或者户籍所在地街道办事处(乡镇人民政府)提出申请;并提供身份证、社会救助证(低保证、特困人员救助供养证、儿童福利证等)、社会保障卡、出院小结、基本医疗保险结算票据、门诊重症(慢性)审批表等资料;填写《武汉市医疗救助申请审批表》;低收入困难对象、因病致贫救助对象和区人民政府认定的其他困难对象还需提供户口簿、家庭收入及财产状况证明材料,填写居民家庭经济状况核对委托授权书。


武汉市医保政策咨询电话:027-59598518(武汉市医疗保险中心)


最后,小保保要跟大家强调一点,不管医保能报销几次,能给大家省下多少钱,都有一个前提条件——正常参保,只有先缴纳医保,才能享受到医保的报销待遇。所以,千万不要抱着侥幸的心理,医保真的很重要!

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