各市（区）医疗保障局，苏州市医疗保障基金管理中心，相关定点医药机构：

为进一步深化门诊医保支付方式改革，提高医保基金使用效率，经研究决定，现就2025年度B级定点零售药店、B级门诊部（诊所）门诊总额预算管理工作通知如下：

一、确定总额预算指标

各B级定点零售药店、B级门诊部（诊所）2025年门诊费用总额预算指标，基于其2024年门诊费用总额预算指标确定，其中，国谈药单独支付政策药品费用不纳入门诊总额预算管理。

2025年门诊费用总额预算指标=（2024年门诊费用总额预算指标-2024年稽核扣回的违法违规费用）×（1+3%）

门诊总额预算指标原则上不作调整，因突发公共卫生事件、政策调整等原因导致基金收入或支出明显偏差的，在基金可承受范围内适当调整。各B级定点医药机构门诊费用总额预算具体指标，由各地医保经办机构另行下发。

二、规范月度结算流程

各地医保经办机构按月做好门诊费用审核，在进行月度结算时，对比每月门诊费用实际发生数与2025年门诊费用总额预算指标/12，取低值拨付。每月门诊费用总额预算指标如有结余，可结转至下月使用。国谈药单独支付政策药品费用在月度结算时，按上年度发生额的月均值进行预付，预付指标可根据实际情况调整，年终清算时按实结算。

三、明确年终清算流程

年终清算时，各地医保经办机构依据下达的总额预算指标，对各定点医药机构全年门诊费用拨付金额进行清算。

（一）B级定点零售药店、B级门诊部（诊所）实际发生的医药费用未超过下达的总额预算指标的，医保经办机构按实际费用清算，年终清算总额即为实际发生的医药费用。

（二）B级定点零售药店、B级门诊部（诊所）实际发生的医药费用超总额预算指标的，医保经办机构按下达的总额预算指标清算，超出部分不予结付。

四、其他情况说明

（一）同一连锁药店有限公司且同一法人名下的B级定点零售药店，因搬迁或内部经营方向发生变化导致实际发生的门诊费用变动较大，允许其在同一医保经办机构管辖范围内的2家B级定点零售药店，在总额预算指标下达前向各地医保经办机构提出申请，进行内部共济调整，总预算指标额度保持不变。

（二）为支持中医药传承发展，对中医药类中华老字号品牌所属中医门诊部（诊所）适度调增总额预算额度，具体调增标准及流程另行发文明确。

2025年度B级定点零售药店、B级门诊部（诊所）门诊总额预算管理自2025年1月1日起执行。

苏州市医疗保障局

2025年2月26日