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【贵州】《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》政策解读

来源:贵州省医疗保障局   浏览(1026) 2021-06-08

2021年5月26日,省医疗保障局等九部门印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(黔医保发〔2021〕42号)(以下简称实施意见),这是推进我省医疗保障基金监管制度体系改革重要的一步,对于建立健全医疗保障基金监管体系、防范和化解医保基金风险、全面提升医保基金监管能力、严守医保基金安全红线等具有十分重要的意义。

一、制定《实施意见》的背景

我国基本医疗保障制度建立以来,覆盖范围不断扩大,保障水平稳步提升,对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极作用。但也受到监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约,医保基金使用效率不高,欺诈骗保问题普发频发,基金监管形势较为严峻。2020年7月1日,国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号),对未来5年中国医疗保障基金监管制度体系改革作出顶层设计,旨在加快推进医保基金监管制度体系改革,构建全领域、全流程的基金安全防控机制,严厉打击欺诈骗保行为,维护社会公平正义,不断提高人民群众获得感,促进我国医疗保障制度健康和可持续发展。针对我省医疗保障基金监管工作存在的问题,结合贯彻落实国办发〔2020〕20号文件精神,亟需从省级层面制定相关制度规定,进一步明确符合省情实际的具体监管政策措施,以全面推进我省医疗保障事业持续健康发展。

二、《实施意见》的主要内容

《实施意见》分为主要目标、重点任务和工作要求三个部分,主体结构基本遵循国办发〔2020〕20号文件的布局,形成“2+3+6+4”的医保基金监管制度体系改革总体框架,即实现两个目标、强化三方面责任、健全六项制度和完善四项措施。

(一)确立改革目标。2023年,基本建成与我省医疗保障制度体系相匹配、与医疗保障水平相适应的基金监管制度体系和执法体系。2025年,形成以法治为保障,信用管理为基础,多形式检查、大数据监管为依托,党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。

(二)明确三方面责任。一是加强党的全面领导,不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制,加强对基金监管责任的监督考核与执纪问责,筑牢监管底线。二是压实市(州)政府属地责任,强化医疗保障部门在基金监管工作中的牵头作用,落实其他部门的协同监管责任。三是推进行业自律和医疗机构自我管理,自觉接受医保监管和社会监督。

(三)健全六项制度。一是健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制,完善日常巡查、飞行检查等多形式检查制度。二是建立智能监控制度。建立全省统一的医疗保障信息系统和智能监控系统,实现大数据智能监控。三是落实举报奖励制度。规范基金监管投诉举报工作流程,畅通投诉举报渠道。四是建立信用管理制度。运用信用评价结果,实行守信联合激励和失信联合惩戒。五是建立综合监管制度。加强部门联动、实施协同监管,推行网格化管理。六是完善社会监督制度。建立医保基金社会监督员制度和信息披露制度,实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。

(四)完善四项措施。一是强化医保基金监管法治及规范保障。进一步规范医保基金监管行政执法,完善定点医药机构协议管理制度。二是加强医保基金监督检查能力保障。加强执法人员力量,强化行政执法培训,通过政府购买服务加强检查力量。三是统筹推进相关医疗保障制度改革。深入推进医保支付方式分类改革,加强基金预算管理和风险预警,落实国家医疗保障待遇清单制度。四是协同推进医药服务体系改革。完善医保支付与招标采购价格联动机制,推进医用耗材带量采购。

三、其他有关问题

(一)关于建立健全医保基金监管联席会议制度。国办发〔2020〕20号明确要求建立由医疗保障部门牵头、有关部门参加的基金监管工作机制,统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。《实施意见》明确,建立由医疗保障部门牵头,卫生健康、公安、财政、市场监管、药品监管等有关部门参加的医保基金监管联席会议制度,统筹协调医保基金监管重大行动、重大案件查处等工作,实施联合监管、联合惩戒。

(二)关于建立激励问责工作机制。国办发〔2020〕20号明确要求各省级人民政府要建立激励问责工作机制,将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。《实施意见》明确,省人民政府将打击欺诈骗保工作列为政府绩效考核的重要内容,各级人民政府也要将打击欺诈骗保工作列为政府绩效考核的重要内容,建立激励问责工作机制,切实落实监管职责,确保人员到位、责任到位、措施到位。严肃查处各级各相关部门责任人员在监管工作中责任落实不力、监管责任缺失、滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊等行为,对国家公职人员依法依纪给予政务、党纪处分,涉嫌犯罪的,依法移交各级纪委监委调查处置。加大对典型案例的通报力度,形成震慑。

(三)关于结合我省实际的一些创新做法。一是理顺医保行政监管与经办协议管理的关系,明确行政监管负责依法查处医疗保障领域违法违规行为和医保信用评价体系制度建设及结果应用等工作,经办稽核负责日常协议管理、费用监控、稽查审核等工作。二是加强医保对医疗和医药的激励约束作用,明确实施定点医药机构动态分级管理,实行动态分级管理评价结果与定点医药机构履行协议约定保证金预留比例、年终考核等挂钩。明确制定药品、医用耗材集中采购医保资金结余留用管理办法,建立激励机制促进合理优先使用中选产品。三是积极推进医保支付等相关改革,明确在总额预算下推行以按病种付费为主,按疾病诊断相关分组付费、按床日付费、按人头付费的多元复合式医保支付方式。积极探索符合中医药服务特点的支付方式。明确优化省级招标采购平台,参与区域性、全国性医用耗材采购联盟,推进医用耗材带量采购。

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